LAPORAN KASUS RESUME

Resume 4 Tn. S datang ke IGD RS Polri pada 26 Oktober 2021 dengan keluhan sesak
napas, batuk darah ± 3 hari SMRS, mual, nafsu makan menurun, berat badan
menurun ± 3 bulan, badan terasa lemas, demam. Pasien mengatakan obat TB
Paru tahun 2019 tuntas, serta rutin minum obat Glucopage 3x4. Pasien
mendapatkan diagnosa medis hemaptoe suspek TB Paru, dan DM Tipe II.
Hasil pengkajian didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran composmentis,
GCS = 15, E4M6V5. Pada malam hari pasien dipindahkan dari IGD ke ruang
rawat inap Parkit II. Saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil, pasien
tampak lemas dan akral pasien teraba hangat1. Hasil pemeriksaan TTV, TD =
110/80 mmHg, N = 103x/menit, RR = 25x/menit, S = 38,2°C, SpO2 = 99%.
Hasil laboratorium, Hb = 8,7g/dL, Hematokrit = 26%, Eritrosit = 3,55. Pasien
mendapatkan terapi cairan NaCl 0.9% 14 tpm, injeksi ceftriaxone 1x2gr,
injeksi ranitidine 2x50mg, injeksi transamin 2x500mg, injeksi streptomycin
1x1gr, vitamin D 1x1000 ui, pyrazinamide 1x500mg, vitamin B6, NAC
3x200mg, metformin 3x500mg, rifampisin 1x450mg, INH 1x300mg, curcuma
3x1, vitamin E 2x1, vitamin C 2x500mg, etambutol 1x100mg, dan Zink 2x1.
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas
(D.0149)
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, anemia (D.0056)

Implementasi Keperawatan
Dx. 1
 08.10 Mengobservasi keadaan umum dan kesadaran pasien
Hasil = KU: lemah, Kesadaran: composmentis, E4M6V5.
 09.30 Mengukur tanda-tanda vital pasien
Hasil =
TD: 120/80 mmHg
N: 90x/menit
RR:25x/menit
S: 36,8°C
 SpO2: 98%
 09.40 Memerikan terapi oksigen nasal kanul 3lpm
Hasil: nasal kanul sudah terpasang
 12.00 Memberikan obat NAC 1x200mg peroral.
Hasil = Tidak terdapat alergi, tidak terdapat efek samping.
 13.00 Menganjurkan pasien untuk minum air hangat
Hasil = Pasien mengatakan akan minum air hangat
 13.00 Melatih cara batuk efektif
Hasil = Pasien dapat melakukannya, sputum dapat keluar
Dx. 2
 09.40 Memerikan terapi oksigen nasal kanul 3lpm
Hasil: nasal kanul sudah terpasang
 10.00 Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas secara bertahap
Hasil = Pasien dapat melakukan aktivitas mandiri secara bertahap
 11.00 Memberikan transfusi PRC 500cc
Hasil: Tranfusi telah diberikan, tidak ada alergi, tidak ada efek samping
 12.00 Memberikan obat transamin 1x500mg
Hasil: Tidak ada efek samping, tidak ada alergi

Evaluasi
Dx. 1
S:
- Pasien mengatakan sesak napas
- Pasien mengatakan dahaknya sudah bisa keluar
- Pasien mengatakan masih batuk
O:
- Pasien tampak batuk
TD: 120/80 mmHg
N: 90x/menit
RR:25x/menit
S: 36,8°C
SpO2: 98%
- Pasien dapat melakukan latihan batuk efektif
A: Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan. Lakukan terapi batuk efektif dan pemberian obat
mukolitik untuk mengeluarkan sputum.

Dx.2
S:
- Pasien mengatakan lemas
O:
- KU = lemah, kesadaran = composmentis, GCS = 15, E4M6V5
- Pasien tampak lemas
- Pasien sudah dapat melakukan aktivitas mandiri secara bertahap
A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan. Transfusi PRC 500cc.