LAPORAN PENDAHULUAN

TETANUS NEONATORUM

A. Pengertian
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai
gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai
dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion
sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro muscular (neuro muscular
jungtion) dan saraf autonom. (Smarmo 2010).
Tetanus adalah penyakit yang disebabkan oleh tetonospamin yang di produksi oleh
clostridium tetani yang menginfeksi system urat saraf dan otot sehingga otot menjadi
kaku. (Gardjito, Widjoseno 2011).
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot
dan spasme, yang disebabkan oleh tetanuspasmin, suatu toksin protein yang kuat yang
dihasilkanoleh Clostridium tetani. Terdapat beberapa bentuk klinis tetanus termasuk di
dalamnyatetanus neonatorum, tetanus generalisata dan gangguan neurologis loka. (Aru W. Sudoyo,
2011).
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium
tetanibermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh
badan. Kekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot massater dan otot-otot rangka.
(Sjaifoellah Noer, 2013).

Klasifikasi menurut (Sudoyo Aru, 2011) tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu:
1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan
spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa
minggu dan menghilang.
2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari
terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah
disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf otak VII diikuti tetanus
umum.

1
 3. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku kuduk,
nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci (trismus), disfagia.
Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian
bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit
dan terpisah oleh periode relaksasi.
4. Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila tidak
ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak imunisasi
secara adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas, spasme.

Klasifikasi menurut (Sudoyo Aru, 2011) beratnya tetanus oleh albert yaitu:
1.    Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai sedang,
spasitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa
disfagia
2.    Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat
ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang RR ≥ 30x/ menit, disfagia
ringan.
3.    Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek
berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia ≥ 120.
4.    Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan sistem
kardiovaskuler. Hipotensi berat dan takikardia terjadi perselingan dengan hipotensi
dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.

B. Penyebab
Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif anaerob,
Clostridium tetani, dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora
ke dalam darah tubuh yang mengalami cedera (periode inkubasi) (Brennen U. 2012).
Penyakit ini merupakan 1 dari 4 penyakit penting yang manifestasi klinis utamanya
adalah hasil dari pengaruh kekuatan eksotoksin (tetanus, gas ganggren, dipteri,
botulisme) (Perlstein D. 2010).
Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis

2
 dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang
terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan dengan
patah tulang jari dan luka pada pembedahan (Parry CM, dkk. 2010).
Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel vegetatif.
Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui
peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat
tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. Gejala klonis yang ditimbulakan dari
toksin tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi
kontraksi otot yang tidak terkontrol. Akibat dari tetanus adalah rigid paralysis
(kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles (otot yang geraknya
dapat dikontrol), sering disebut lockjaw karena biasanya pertama kali muncul pada otot
rahang dan wajah. Kematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan rasio
kematian sangatlah tinggi (Martinko JM, dkk. 2012).

C. Tanda dan Gejala

Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-rata 7-10
hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala pertama dengan
spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama: regiditas, spasme otot.
Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme dan bertahan sampai
1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lebih lama. Pemulihan bisa memerlukan
waktu 4 minggu. (Sudoyo, Aru 2010).
Pemeriksaan Fisik (Sumarmo, 2013)
1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut.
2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi
mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar kebawah.
3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung,
otot leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat
menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.
4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan

3
 5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya
terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena
sinar yang kuat.
6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan akibat kejang yang
terus-menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia
dan kematian.

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka
mulut (trismus).
2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:
a. Otot leher
b. Otot dada
c. Merambat ke otot perut
d. Otot lengan dan paha
e. Otot punggung, seringnya epistotonus.
3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
4. Iritabilitas.
5. Demam.

Gejala penyerta lainnya:

1. Keringat berlebihan
2. Sakit menelan
3. Spasme tangan dan kaki
4. Produksi air liur
5. BAB dan BAK tidak terkontrol
6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang.

D. Patofisiologi
Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia biasanya melalui luka dalam
bentuk spora. Penyakit akan muncul bila spora tumbuh menjadi bentuk vegetatif yang

4
menghasilkan tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan
atau berkurangnya potensi oksigen.
Masa inkubasi dan beratnya penyakit terutama ditentukan oleh kondisi luka. Beratnya
penyakit terutama berhubungan dengan jumlah dan kecepatan produksi toksin serta
jumlah toksin yang mencapai susunan saraf pusat. Faktor-faktor tersebut selain
ditentukan oleh kondisi luka, mungkin juga ditentukan oleh strain Clostridium tetani.
Pengetahuan tentang patofisiologi penyakit tetanus telah menarik perhatian para ahli
dalam 20 tahun terakhir ini, namun kebanyakan penelitian berdasarkan atas percobaan
pada hewan.
Toksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetani menyebar dengan berbagai cara,
sebagai berikut :
1. Masuk ke dalam otot
Toksin masuk ke dalam otot yang terletak dibawah atau sekitar luka, kemudian ke
otot-otot sekitarnya dan seterusnya secara ascenden melalui sinap ke dalam
susunan saraf pusat.
2. Penyebaran melalui sistem limfatik
Toksin yang berada dalam jaringan akan secara cepat masuk ke dalam nodus
limfatikus, selanjutnya melalui sistem limfatik masuk ke peredaran darah
sistemik.
3. Penyebaran ke dalam pembuluh darah
Toksin masuk ke dalam pembuluh darah terutama melalui sistem limfatik, namun
dapat pula melalui sistem kapiler di sekitar luka. Penyebaran melalui pembuluh
darah merupakan cara yang penting sekalipun tidak menentukan beratnya
penyakit. Pada manusia sebagian besar toksin diabsorbsi ke dalam pembuluh
darah, sehingga memungkinkan untuk dinetralisasi atau ditahan dengan
pemberian antitoksin dengan dosis optimal yang diberikan secara intravena.
Toksin tidak masuk ke dalam susunan saraf pusat melalui peredaran darah karena
sulit untuk menembus sawar otak. Sesuatu hal yang sangat penting adalah toksin
bisa menyebar ke otot-otot lain bahkan ke organ lain melalui peredaran darah,
sehingga secara tidak langsung meningkatkan transport toksin ke dalam susunan
saraf pusat.

5
 4. Toksin masuk ke susunan saraf pusat (SSP)
Toksin masuk kedalam SSP dengan penyebaran melalui serabut saraf, secara
retrograd toksin mencapai SSP melalui sistem saraf motorik, sensorik dan
autonom. Toksin yang mencapai kornu anterior medula spinalis atau nukleus
motorik batang otak kemudian bergabung dengan reseptor presinaptik dan saraf
inhibitor. (Parry CM, dkk. 2013).
E. Diagnosis
1. Riwayat dan temuan secara fisik
Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut
papan
2. Pemeriksaan laboratorium
Kultur luka (mungkin negative)
Test tetanus anti bodi
3. Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll.
F. Pemeriksaan Penunjang
-          EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi ventrikuler
(Torsaderde pointters)
-          Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar
fosfat dalam serum meningkat.
-          Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan
atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.
G.    Penatalaksanaan
1.      Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)
a.       hiperimun globulin (paling baik)
Dosis: 3.000-6.000 unit IM
Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan
Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus
barier darah-otak
b.      Pemberian ATS (anti tetanus)
ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat clostridium:
luka paku berkarat), luka yang besar, luka yang terlambat dirawat, luka tembak,

6
 luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan luka-luka tusuk atau gigitan yang
dalam) yaitu sebanyak 1500 IU – 4500 IU
ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh kuman
tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan clostridium tetani
disekitar luka yang kemudian menyebar melalui sirkulasi menuju otak.
Untuk terapi, pemberian ATS melelui 3 cara yaitu:
-                Di suntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)
-                IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan kiri)
-                IM di region gluteal 10.000 IU
2.      Perawatan Luka
a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka
(jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang
biak)
b.      Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama
10 hari
c.       Alternatif
Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis
Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.
Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat
dihentikan dengan membasmi kuman tersebut.
3.      Berantas Kejang
a.       Hindari rangsang, kamar terang / silau, suasana tenang
b.      Preparat anti kejang
c.       Barbiturat dan Phenotiazim
-          Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk
optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila
dirangsang
-          Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus
-          Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam:
mungkin 2-6 minggu
4.      Terapi Suportif

7
 a.       Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang
b.      Perawatan umum, oksigen
c.       Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi
d.      Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi.
Selama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk
mencegah atropi saluran cerna.
e.       Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin.

H.    Komplikasi
1.      Hipertensi
2.      Kelelahan
3.      Asfiksia
4.      Aspirasi pneumonia
5.      Fraktur dan robekan otot

I.       Pencegahan
1. Imunisasi tetanus
Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntikan
a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak
b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.
Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun
2.      Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.
3.      Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya.

8
J.      Masalah Keperawatan
No Diagnosa
1 Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-         Dispneu, Penurunan suara
nafas
-         Orthopneu
-         Cyanosis
-         Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
-         Kesulitan berbicara
-         Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
-         Mata melebar
-         Produksi sputum
-         Gelisah
-         Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-         Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
-         Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
-         Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat
di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.
Tujuan
NOC :
  Respiratory status :
Ventilation
  Respiratory status : Airway
patency
  Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
Intervensi
NIC :
Airway suction
  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning
   Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.
  Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
  Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan.
  Berikan O2 dengan menggunakan
nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
  Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
  Monitor status oksigen pasien
  Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suksion
  Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2,
dll.
Airway Management
         Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
         Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
         Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
         Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
         Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
         Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
         Lakukan suction pada mayo
         Berikan bronkodilator bila perlu
         Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
         Atur intake untuk cairan
9
 mengoptimalkan keseimbangan.
         Monitor respirasi dan status O2

2 Nyeri NOC : NIC :

  Pain Level, Pain Management
Definisi :   Pain control,   Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak   Comfort level secara komprehensif termasuk
menyenangkan dan Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
pengalaman emosional yang   Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan faktor
muncul secara aktual atau (tahu penyebab nyeri, mampu presipitasi
potensial kerusakan jaringan menggunakan tehnik   Observasi reaksi nonverbal dari
atau menggambarkan adanya nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi mengurangi nyeri, mencari   Gunakan teknik komunikasi
Nyeri Internasional): bantuan) terapeutik untuk mengetahui
serangan mendadak atau   Melaporkan bahwa nyeri pengalaman nyeri pasien
pelan intensitasnya dari berkurang dengan   Kaji kultur yang mempengaruhi
ringan sampai berat yang menggunakan manajemen respon nyeri
dapat diantisipasi dengan nyeri   Evaluasi pengalaman nyeri
akhir yang dapat diprediksi   Mampu mengenali nyeri masa lampau
dan dengan durasi kurang (skala, intensitas, frekuensi   Evaluasi bersama pasien dan
dari 6 bulan. dan tanda nyeri) tim kesehatan lain tentang
  Menyatakan rasa nyaman ketidakefektifan kontrol nyeri masa
Batasan karakteristik : setelah nyeri berkurang lampau
-          Laporan secara verbal   Tanda vital dalam rentang   Bantu pasien dan keluarga
atau non verbal normal untuk mencari dan menemukan
-          Fakta dari observasi dukungan
-          Posisi antalgic untuk   Kontrol lingkungan yang dapat
menghindari nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
-          Gerakan melindungi ruangan, pencahayaan dan
-          Tingkah laku berhati- kebisingan
hati   Kurangi faktor presipitasi nyeri
-          Muka topeng   Pilih dan lakukan penanganan
-          Gangguan tidur (mata nyeri (farmakologi, non
sayu, tampak capek, sulit atau farmakologi dan inter personal)
gerakan kacau, menyeringai)   Kaji tipe dan sumber nyeri
-          Terfokus pada diri untuk menentukan intervensi
sendiri   Ajarkan tentang teknik non
-          Fokus menyempit farmakologi
(penurunan persepsi waktu,   Berikan analgetik untuk
kerusakan proses berpikir, mengurangi nyeri
penurunan interaksi dengan   Evaluasi keefektifan kontrol
orang dan lingkungan) nyeri
-          Tingkah laku distraksi,   Tingkatkan istirahat
contoh : jalan-jalan, menemui   Kolaborasikan dengan dokter
orang lain dan/atau aktivitas, jika ada keluhan dan tindakan nyeri
aktivitas berulang-ulang) tidak berhasil

10
 -          Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
-          Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
-          Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
-          Perubahan dalam
nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
3 Resiko Aspirasi b/d tidak
efektifnya kebersihan jalan
nafas dan tidak adanya reflek
muntah
Definisi : Risiko masuknya
secret secret gastrointestinal,
secret secret oropharingeal,
benda benda padat atai cairan
kedalam tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
 Peningkatan tekanan
dalam lambung
 Selang makanan
 Situasi yang
menghambat
  Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
  Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
  Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
  Cek riwayat alergi
  Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
  Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
  Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
  Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
  Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
  Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
  Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
NOC : NIC:
 Respiratory Status : Aspiration precaution
Ventilation   Monitor tingkat kesadaran,
 Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
Kriteria Hasil : menelan
  Pasien mampumenelan   Monitor status paru
tanpa terjadi aspirasi   Pelihara jalan nafas
  Jalan nafas paten dan   Lakukan suction jika diperlukan
suara nafas bersih   Cek nasogastrik sebelum makan
  Hindari makan kalau residu
masih banyak
  Potong makanan kecil kecil
  Haluskan obat
sebelumpemberian
  Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan
11
  Elevasi bagian tubuh
atas
 Penurunan tingkat
kesadaran
 Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu
lambung
 Menurunnya fungsi
spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung.

4 Perfusi jaringan tidak efektif NOC : NIC :

b/d kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
Definisi :
Penurunan pemberian
oksigen dalam kegagalan
memberi makan jaringan
pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
-          Perubahan tekanan
darah di luar batas parameter
-          Hematuria
-          Oliguri/anuria
-          Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal  kemampuan kognitif yang
-          Secara usus hipoaktif
atau tidak ada
  Circulation status
  Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
a.    mendemonstrasikan
status sirkulasi yang ditandai
dengan :
  Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
  Tidak ada
ortostatikhipertensi
  Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
b.    mendemonstrasikan
ditandai dengan:
  berkomunikasi dengan
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
  Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
  Monitor adanya paretese
  Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
  Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
  Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
  Monitor kemampuan BAB
  Kolaborasi pemberian analgetik
  Monitor adanya tromboplebitis
  Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi

12
-          Nausea jelas dan sesuai dengan
-          Distensi abdomen kemampuan
-          Nyeri abdomen atau   menunjukkan perhatian,
tidak terasa lunak konsentrasi dan orientasi
(tenderness)   memproses informasi
Peripheral    membuat keputusan
-          Edema dengan benar
-          Tanda Homan positif c.    menunjukkan fungsi
-          Perubahan sensori motori cranial yang
karakteristik kulit (rambut, utuh : tingkat kesadaran
kuku, air/kelembaban) mambaik, tidak ada gerakan
-          Denyut nadi lemah gerakan involunter
atau tidak ada
-          Diskolorisasi kulit
-          Perubahan suhu kulit
-          Perubahan sensasi
-          Kebiru-biruan
-          Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
-          Bruit
-          Terlambat sembuh
-          Pulsasi arterial
berkurang
-          Warna kulit pucat
pada elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan kaki
Cerebral
-          Abnormalitas bicara
-          Kelemahan
ekstremitas atau paralis
-          Perubahan status
mental
-          Perubahan pada
respon motorik
-          Perubahan reaksi pupil
-          Kesulitan untuk
menelan
-          Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar 
-          Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
-          Penggunaan otot
pernafasan tambahan
-          Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary refill)

13
 -          Abnormal gas darah
arteri
-          Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
-          Bronkospasme
-          Dyspnea
-          Aritmia
-          Hidung kemerahan
-          Retraksi dada
-          Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
-          Hipovolemia
-          Hipervolemia
-          Aliran arteri terputus
-          Exchange problems
-          Aliran vena terputus
-          Hipoventilasi
-          Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
-          Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
-          Tidak sebanding
antara ventilasi dengan aliran
darah
-          Keracunan enzim
-          Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan Hb
-          Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah

5 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :

   Knowledge : Personal
Safety
   Safety Behavior : Faal
Prevention
   Safety Behavior : Falls
occurance
   Safety Behavior :
Physical Injury
Environmental Management safety
  Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
  Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif 
pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
  Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
  Memasang side rail tempat tidur

14

6 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
-    Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada
rongga mulut
-    Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
-    Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan
-    Dilaporkan adanya
NOC :
  Nutritional Status : food
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
  Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
  Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
  Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
  Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
  Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
  Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
  Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
  Membatasi pengunjung
  Memberikan penerangan yang
cukup
  Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
  Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
  Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
  Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
NIC :
Nutrition Management
  Kaji adanya alergi makanan
  Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
  Berikan substansi gula
  Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
  Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
  Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
  Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
  Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
  Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
15
 perubahan sensasi rasa
-    Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
-    Miskonsepsi
-    Kehilangan BB dengan
makanan cukup
-    Keengganan untuk makan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
-    Kurang berminat terhadap
makanan
-    Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
-    Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
-    Suara usus hiperaktif
-    Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
7 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
-          Prosedur Infasif
-          Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
-          Trauma
-          Kerusakan jaringan
NOC :
  Immune Status
  Knowledge : Infection
control
  Risk control
Kriteria Hasil :
  Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
  Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor
yang mempengaruhi
penularan serta
Nutrition Monitoring
  BB pasien dalam batas normal
  Monitor adanya penurunan
berat badan
  Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
  Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
  Monitor lingkungan selama
makan
  Jadwalkan pengobatan  dan
tindakan tidak selama jam makan
  Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
  Monitor turgor kulit
  Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
  Monitor mual dan muntah
  Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
  Monitor makanan kesukaan
  Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
  Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
  Monitor kalori dan intake
nuntrisi
  Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
  Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NIC :
Infection Control (Kontrol
infeksi)
         Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
         Pertahankan teknik isolasi
         Batasi pengunjung bila perlu
         Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
         Gunakan sabun
16
dan peningkatan paparan
lingkungan
-          Ruptur membran
amnion
-          Agen farmasi
(imunosupresan)
-          Malnutrisi
-          Peningkatan paparan
lingkungan patogen
-          Imonusupresi
-          Ketidakadekuatan
imum buatan
-          Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
-          Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
-          Penyakit kronik
penatalaksanaannya, antimikrobia untuk cuci tangan
  Menunjukkan          Cuci tangan setiap sebelum
kemampuan untuk mencegah dan sesudah tindakan kperawtan
timbulnya infeksi          Gunakan baju, sarung
  Jumlah leukosit dalam tangan sebagai alat pelindung
batas normal          Pertahankan lingkungan
  Menunjukkan perilaku aseptik selama pemasangan alat
hidup sehat          Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
         Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
         Tingktkan intake nutrisi
         Berikan terapi antibiotik
bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
         Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
         Monitor hitung granulosit,
WBC
         Monitor kerentanan
terhadap infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
         Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
         Pertahankan teknik isolasi
k/p
         Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
         Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
         Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
         Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan
17
 keluarga tanda dan gejala infeksi
         Ajarkan cara menghindari
infeksi
         Laporkan kecurigaan
infeksi
         Laporkan kultur positif

8 Gangguan menelan sete lah dilakukan askep ... Mewasdai aspirasi

berhubungan dengan jam  status menelan pasien  monitor tingkat kesadaran
kerusakan neuromuskuler dapat berfungsi  monitor status paru-paru
otot menelan  monitor jalan nafas
 posisikan 900 /semaksimal
mungkin
 berikan makan dalam jumlah
sedikit
 cek NGT sebelum memberikan
makanan
 hindari memberikan makan
bila masih banyak
 siapkan peralatan suksion k/p
 tawarkan makanan atau cairan
yang dapat dibentuk menjadi
bolus sebelum ditelan
 potong makanan kecil-kecil
 gerus obat sebelum diberikan
 atur posisi kepala 30-
450 setelah makan
Terapi menelan
 Kolaborasi dengan tim dalam
merencanakan rehabilitasi
klien
 Berikan privasi
 Hindari menggunakan sedotan
minum
 Instruksikan klien membuka
dan menutup mulut untuk
persiapan memasukkan
makanan
 Monitor tanda dan gejala
aspirasi
 Ajarkan klien dan keluarga
cara memberikan makanan
 Monitor BB
 Berikan perawatan mulut
 Monitor  hidrasi tubuh

18

9 Perubahan pola defeksi :
konstipasi b/d proses
peradangan pada dinding usus
halus,
10 Defisit perawatan diri b/d
kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
 Bantu untuk mempertahankan
intake kalori dan cairan
 Cek mulut adakah sisa
makanan
 Berikan makanan yang lunak.
NOC:  NIC: Constipation/ Impaction
  Bowel elimination Management
  Hydration   Monitor tanda dan gejala
Kriteria Hasil : konstipasi
  Mempertahankan bentuk   Monior bising usus
feses lunak setiap 1-3 hari   Monitor feses: frekuensi,
  Bebas dari konsistensi dan volume
ketidaknyamanan dan   Konsultasi dengan dokter
konstipasi tentang penurunan dan peningkatan
  Mengidentifikasi bising usus
indicator untuk mencegah   Mitor tanda dan gejala ruptur 
konstipasi usus/peritonitis
  Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
  Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
  Dukung intake cairan
  Kolaborasikan pemberian
laksatif
NOC : NIC :
  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs)   Monitor kemempuan klien
Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang mandiri.
  Klien terbebas dari bau   Monitor kebutuhan klien untuk
badan alat-alat bantu untuk kebersihan
  Menyatakan kenyamanan diri, berpakaian, berhias, toileting
terhadap kemampuan untuk dan makan.
melakukan ADLs   Sediakan bantuan sampai klien
  Dapat melakukan ADLS mampu secara utuh untuk
dengan bantuan melakukan self-care.
  Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
  Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
  Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
19

11 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif
sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
  Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 
NOC : NIC :
  Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
process 1.    Berikan penilaian tentang
  Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien tentang
Behavior proses penyakit yang spesifik
Kriteria Hasil : 2.    Jelaskan patofisiologi dari
  Pasien dan keluarga penyakit dan bagaimana hal ini
menyatakan pemahaman berhubungan dengan anatomi dan
tentang penyakit, kondisi, fisiologi, dengan cara yang tepat.
prognosis dan program 3.    Gambarkan tanda dan gejala
pengobatan yang biasa muncul pada penyakit,
  Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu melaksanakan 4.    Gambarkan proses penyakit,
prosedur yang dijelaskan dengan cara yang tepat
secara benar 5.    Identifikasi kemungkinan
  Pasien dan keluarga penyebab, dengna cara yang tepat
mampu menjelaskan kembali 6.    Sediakan informasi pada pasien
apa yang dijelaskan tentang kondisi, dengan cara yang
perawat/tim kesehatan tepat
lainnya 7.    Hindari harapan yang kosong
8.    Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9.    Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10.  Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11.  Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12.  Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat
13.  Rujuk pasien pada grup atau
20
 agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14.  Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

12 Kerusakan komunikasi verbalSetelah dilakukan askep Mendengar aktif:

b.d penurunan sirkulasi ke …  jam, kemamapuan  jelaskan tujuan interaksi
otak. komunikasi verbal  Perhatikan tanda non verbal
meningkat, dg KH: klien
      Penggunaan isyarat  Klarifikasi pesan bertanya
Nonverbal dan feedback.
      Penggunaan bahasa  Hindari barrier/ halangan
tulisan, gambar komunikasi
      Peningkatan bahasa lisan
Peningkatan komunikasi:
Defisit bicara
 Libatkan keluarga utk
memahami pesan klien
 Sediakan petunjuk
sederhana
 Perhatikan bicara klien dg
cermat
 Gunakan kata sederhana
dan pendek
 Berdiri di depan klien saat
bicara, gunakan isyarat
tangan.
 Beri reinforcement positif
       Dorong keluarga utk
selalu komunikasi denga
klien

21
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, Hardi. 2013.Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis& nanda nic

noc jilid 1. Media Action publishing. Yogyakarta

Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2010. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2, Cetakan I,

Medika FK UGM, Yogyakarta

Mc Closkey, Joanne C and Bulechek, Gloria M, 2010, Nursing Intervention

Classification (NIC), Second edition, Mosby Year Book Inc, St. Louis

Nanda, 2013, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2012-2013, Ed-, United

States of America

Sudoyo Aru, dkk. 2010. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, 3, edisi keempat.

Internal Publising. Jakarta

Sumarmo, herry. 2011. Buku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi kedua.IDAI. Jakarta.

http://health.yahoo.com/ency/adam/00615.last diakses pada tanggal 12 September 2015

http://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.html. diakses pada tanggal 12 September

2015

22