Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SATU

KECAMATAN DUA
KEPALA DESA TIGA
Kantor: Jl. Raya Tiga No. 14 Desa Tiga Kecamatan Dua
Kabupaten Satu FAX. 46385

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor: 470/…../Ds.2011/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Alamat : ...........................................
Menerangkan Bahwa :
Nama : ...........................................
Alamat : ...........................................

Bahwa Tenaga Kerja Mandiri (TKM) tersebut benar Berdomisili/Beralamat di


............................................
Demikian surat domisili ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..........................................., 02 Juni 2021


Kepala Desa
..........................................
.

..........................................
.

Anda mungkin juga menyukai