ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.A DENGAN KASUS INFETED WOUND AT RIGHT FOOT REGIO

DEXTRA
DI RUANG ORTHOPEDI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : Orthopedi Tanggal Pengkajian : 10 Desember 2021

Ruang/Bed/Kamar : Lontara 4/Kamar 7A/Bed 5 Waktu Pengkajian : 15:23 Wita

Tgl Masuk : 02 Desember 2021

No Rekam Medik : 956650

Auto Anamnese : √
Allo Anamnese : √

1. IDENTIFIKASI

A. PASIEN

Nama : TN.A

Umur : 17 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status Perkawinan : Belum menikah

Agama/Suku : Islam

Warga Negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Belum bekerja

Alamat Rumah : Jln Daeng Ramang

Dx. Medik : Infeted wound at right foot regio dextra

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.U
 Alamat : Jln Daeng Ramang

Hubungan dengan pasien : Ibu

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama: Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan habis post OP

2. Riwayat Kesehatan Sekarang: Klien masuk Rumah Sakit karena sebelumnya pernah
mengalami kecelakan tabrakan dengan mobil dan pernah menjalani oprasi 1 kali,
Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan, klien tampak lemas

3. Riwayat Kesehatan Lalu: Klien mengatakan pernah masuk Rumah Sakit karena
kecelakan tabrakan mobil dan pernah oprasi 1 kali

4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Ibu Klien mengatakan keluarga klien tidak memiliki
penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes dan penyakit lainnya.

D. GENOGRAM (3 GENERASI )

53

18

Keterangan:
= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = Klien
= Garis Keturunan = Tinggal Serumah

2. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
 1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow
- Respon Motorik :6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Pasien tampak sadar penuh
2. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
MAP : Sistolik + 2 (Diastolik)/3
110 + 2 (80)/3
110 + 160/3
90 mmHg
3. Suhu : 35,7 °C
4. Pernapasan
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : Reguler
Jenis : Perut
5. Nadi : 102x/menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas: 31 cm
2. Tinggi Badan : 168 cm
3. Berat Badan : 50 kg
4. Indeks Massa Tubuh : kg/m²
Kesimpulan : Pasien memiliki tinggi badan 168 cm dan berat badan 50 kg dengan
IMT kg/m²dengan kategori berat badan berlebih.
C. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1. Kepala
- Bentuk : Bulat, Simetris
- Kulit kepala : Kulit kepala tampak kering, tampak terlihat ada ketombe,
tidak ada luka
2. Rambut : Rambut pasien tampak berwarna hitam lurus dan ada juga
kotoran kotombe
3. Mata
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : Tidak ikterik
- Kornea : Refleks kornea baik
4. Hidung
- Kebersihan : Tampak bersih, tidak ada kotoran
- Cuping hidung : Simetris, tidak ada luka, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
5. Telinga : Tampak kotor, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
6. Mulut :
- Rongga Mulut : Rongga mulut klien tampak bersih
- Gusi : Berwarna merah terang
- Gigi : Gigi berwarna putih, terdapat ada bekas sisah-sisah makanan
- Mukosa Bibir : Tampak kering
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
8. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : Dada simetris, pengembangan dada kiri dan kanan simetris, tidak
terdapat luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Vesikuler
9. Jantung
- Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada edema, tidak ada luka
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar
10. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut buncit, keadaan perut simetris kiri dan kanan, tidak
terdapat luka
- Auskultasi : Peristaltik usus 20 x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
- Perkusi : Timpani
11. Ektremitas
Bawah : terdapat luka post operasi bagian ekstremitas bawah yaitu pada kaki sebelah
kanan pasien, luka tampak memerah, bengkak, luka tertutup dengan perban terpasang .
keadaan perban berdarah dan merembes dan keadaan kulit . terdapat luka sepanjang ±
15 cm dan nyeri tertusuk-tusuk di bagian kanan skala nyeri 7dan lamanya nyeri 20-30
menit. Kullit terasa panas di sekitar luka post oerasi.
- Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 1111
3. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN8
A. Pola Persepsi Kesehatan Pemeliharahaan Kesehatan
Klien mengatakan sudah menjaga pola gaya hidupnya, klien mengonsumsi makanan
yang bergizi. Tetapi klien mengatakan kurang mengetahui tentang seputaran
penyakitnya sekarang, tidak ada Riwayat alergi
B. Pola Nutrisi Metabolik
- Di rumah: Klien mengatakan dalam sehari mengonsumsi makanan 3 kali,
klien biasanya mengonsumsi nasi, ikan, daging dan sayur mayur.
- Di Rumah Sakit: Selama di RS klien makan seperti biasanya 3 kali dalam
sehari, klien mengonsumsi makanan dari rumah sakit seperti bubur, lauk pauk,
sayuran, buah, dan daging. Klien tidak memiliki gangguan menelan, nafsu
makan klien baik.
C. POLA ELIMINASI

- Di rumah: Klien mengatakan BAB dan BAK lancar tidak ada gangguan
- Di rumah sakit: Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit belum pernah
BAB klien terpasang kateter urien

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

- Di rumah: Klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam

beraktifitas, dapat melakukan pekerjaan dengan baik, dapat pergi sekolah dan
bermain Bersama teman-teman klien
- Di rumah sakit: Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas seperti
biasanya karena keadaan klien yang lemah. Klien dibantu saat makan dan
melakukan aktifitas lainnya.

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

- Di rumah: Klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan tidur. Klien

tidur 7-8 jam per hari.
- Di rumah Sakit: Klien mengatakan dapat tidur di rumah sakit.

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

- Di rumah: Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan,

perasaan, pembauan. Klien dapat mengingat dengan baik peristiwa yang sudah
lama terjadi, Pasien mampu berorientasi terhadap tempat, nama, hari.
- Di rumah Sakit: Pasien tidak mengalami masalah pada persepsi kognitifnya

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

 - Di rumah: Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada perubahan yang dialami
terkait tentang konsep diri, harga diri dan gambaran diri klien.
- Di rumah sakit: Pasien mengatakan saat sakit tidak mengalami gangguan
tentang konsep dirinya, harga diri, dan juga gambaran diri.

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

- Di rumah : Pasien mengatakan klien dapat menjalankan perannya sebagai anak

dan kaka dan hubungan dengan keluarga juga baik
- Di rumah Sakit: Pasien tidak dapat menjalankan perannya dengan baik sebagai
seorang anak dan kaka

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL

- Di rumah : Tidak dikaji karena pasien tidak bersedia

- Di rumah Sakit: Tidak dikaji karena pasien tidak bersedia

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

- Di rumah : Pasien mengatakan jika mengalami masalah atau stres klien akan
mencari aktifitas lain untuk menghilangkan stres seperti nongkrong dengan
teman-teman
- Di rumah Sakit: Pasien mengatakan jika stres klien hanya berdiam diri karena
merasa tidak berdaya dengan keadaannya dan sering berdoa

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

- Di rumah: Pasien mengatakan klien jarang sholat, sholat hanya pada hari
Juma’at
- Di rumah sakit: Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan sholat karena
keadaannya yang sakit.

4. DATA PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 5 Desember 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
RBC 3.51 10⁶/mmᵌ 4.50-6.50
HGB 10.6 g/dl 13.0-17.0
HCT 32.8 % 40.0-54.0
MCV 94 µmᵌ 80-100
MCH 30,3 Pg 27.0-32.0
MCHC 32.4 g/dl 32.0-36.0
RDWcv 12.2 % 11.0-16.0
RDWsd 41 µmᵌ 39-52
PLT 586 10⁶/mmᵌ 150-500
 MPV 6.6 µmᵌ 6.0-11.0
PCT 0.389 % 0.150-0.500
PDW 7.5 % 11.0-18.0
WBC 10.5 10ᵌ/mmᵌ 4.0-10.0
NEU 76.2 - 52.0-75.0
LYM 12.1 - 20.0-40.0
MON 7.9 - 2.0-8.0
EOS 3.5 - 1.0-3.0
BAS 0.3 - 0.0-1.5
ALY 0.9 - 0.0-2.5
LIC 0.8 - 0.0-3.0
Pemeriksaan

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Pengecatan gram
Specimen
Afinitas gram
Bentuk dan konfigurasi
Kuantitas
Lokalisasi
Sel lain
Jamur
Jenis specimen
Jamur
Sputum BTA 1 X
Jenis specimen
Pewarnaan BTA

B. Pemeriksaan Foto Radiologi

Kesan :
- fraktur kominutif pada 1/3 distal os tibia dextra dengan terpasang eksternal fiksasi yang
berkedudukan baik terhadap tulang
- fraktur komplit pada 1/3 media os fibula dextra
- fraktur inkomplit pada basis metatarsal digiti V dan pada shaft hingga basis metatarsal
digiti III-IV pedis dextra dengan terpasang eksternal fiksasi yang berkedudukan baik
terhadap tulang
- terpasang 1 buah drain
- total celar space : 0,63 cm, Medial clear space : 0,36 cm, Lateral clear space : 0,27 cm,
superior clear space : 0,42 cm, tibiofibular overlap :-
C. TERAPI

No Nama obat Dosis Cara Pemberian

 .
1. Omeprazole 40 mg/8 jam intravena
2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Intravena
3. Metronidazole 500mg/8 jam Intravena
4. Ketorolac 30 g/8jam Intravena
5. Gentamicyn 80 mg/8 jam Intravena
6. Ranitidine 50 mg/12jam Intravena
7. Vitamin C 20 mg Intravena
(13/12/2021)
8. Meropenem 1 gr/8 jam Intravena

D. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Etiologi Masalah

.
1. Juma’at DS: Agen pencedera fisik Nyeri Akut
10 - Pasien mengatakan nyeri (D.0077)
Desember P : Fraktur terbuka Kontak dengan
2021 Q :Tertusuk tusk jaringan sekitar
R : Kaki bagian kanan
S: Skala 7 Terpajan ujung saraf
T :20-30 merit Stimulus diubah
DO: menjadi impuls
- Klien tampak meringis
- Frekuensi nadi meningkat Transmisi: melalui
N : 102 x/menit serabut saraf A dan C
- Pasien mengatakan sulit tidur Impuls ke batang otak

Dari thalamus
disebarkan ke daerah
somasensorius

Sensasi nyeri

Nyeri Akut
2. Jum’at 10 DS: Nyeri Gangguan
Desember - Pasien mengatakan sulit mobilitas fisik
2021 menggerakan kaki bagian Kelemahan (D.0054)
kanan
- Pasien mengatakan nyeri Tidak mampu
saat kaki kanan di melakukan aktifitas
 gerakkan mandiri
- Keluarga pasien
mengatakan pasien sulit Gangguan mobilitas
melakukan aktifitas fisik
sendirin dan
membutuhkan bantuan
keluarga
DO:
- Aktifitas pasien tampak
dibantu
- Kekuatan otot
55
51
3. DO : Gangguan
- Pasien tampak Drain integritas kulit
- Tampak terpasang kateter (D.0129)
- Terdapat luka Operasi
- Kerusakan jaringan dan
lapisan kulit
4. DS : Adanya luka insisi Ansietas
- Pasien mengatakan (D.0080)
khawatir dengan kondisi
yang di hadapi Gangguan psikologis
- Pasien mengatakan sulit
berkonsentrasi
DO : kecemasan
- Pasien tampak gelisah
- Pasien mengatakan sulit
tidur
- Frekuensi nadi
meningkat
N : 102x/menit
5. Juma’at DS: Kelemahan Defisit
10 - Klien mengatakan belum Perawatan
Desember pernah keramas dan mandi Tirah baring Diri
2021 sejak masuk rumah sakit (D.0109)
- Klien mengatakan tidak bisa Ketidakmampuan
mandi dan keramas sendiri memenuhi aktifitas
DO merawat diri
- Rambut dan kulit kepala
klien tampak kering dan Defisit perawatan diri
 tampak ada kotoran ketombe
- Tercium bau keringat dari
badan klien
- Kuku klien tampak kotor

6. Jum’at 10 Faktor risiko: efek prosedur Faktor risiko Risiko Infeksi

Desember invasif (0142)
2021 - Luka setelah operasi Tindakan pembedahan
- Terdapat rembesan berupa
feses keluar dari luka operasi Trauma jaringan
Nilai leukosit/WBC 10,6
10ᶟ/mmᶟ Perawatan tidak
adekuat

Risiko infeksi

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO DX Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik 10/12/2021
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan 10/12/2021
integritas struktur tulang
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan 10/12/2021
mobilitas
4. Ansiteas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri 10/12/201
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan 10/12/2021
6. Risiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive 10/12/2021
F. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
pencedera fisik keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
dengan skala nyeri 3 Terapeutik:
2. Gelisah menurun  Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Gangguan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan keperawatan Dukungan Ambulasi
dengan kerusakan integritas struktur tulang selama 3x 24 jam dapat Observasi:
diharapkan dengan kriteria 1. Identifikasi kemampuan klien beraktifitas
hasil : 2. Monitor keadaan umum selama melakukan mobilisasi
1. Pergerakan ekstremitas Teraupetik:
meningkat 1. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu (mis:
2. Kekuatan otot meningkat pagar tempat tidur)
3. Rentang gerak (ROM) 2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
meningkat 3. Libatkan keluarga dalam merencanakan memelihara
program Latihan fisik
Edukasi :

Ganguan intergritas kulit/jaringan
berhubungan dengan penurunan mobilitas
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam di
harapkan intergritas kulit
meningkat
kriteria hasil
1. Kerusakan jaringan
menurun
2. Kerusakan jaringan kulit
menurun
3. Nyeri menurun
4. Hematoma menurun
5. Sulu kulit menurun
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Observasi
- Monitor karakteristik Luka
- Monitor tanda tanda infeksi
Tereutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih
nontoksik
- Bersihkaan jaringan nekrosis
- Berikan salep sesuai dengan kulit
- Pasang balutan sesuai jenis Luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
Luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksuat dan dranise
- Jatwalkan peubahan posisi setiap 2 jam sesuai
kondisi pasien
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajurkan mengomsumsi makanan tinggi kalori protein
- Ajarkan prosdur merawat Luka secara mandiri
Kaloborasi
Kaloboraasi pemberian antibiotik
Ansietas berhubungan dengan ancaman
terhadap konsep diri
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3X 8jam
diharapkan ansietas berkurang
dengan kriteria hasil :
Tingkat Nyeri
- khawatir menurun dengan
skala 1
- rasa pusing menurun
Observasi
- Indentifikasi saat tingkat ansietas berubah (miss
kondisi,waktu,stresor)
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,jika
memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Tempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
- Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
yang akan dating
 Edukasi

- Jelaskan prosedur,termaksud sensasi yang mungkin

dialami

-Informasikan secara factual mengenai

diagnosis,pengobatan dan prognosis

- Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien,jika

perlu

- Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak

kompetitif,sesuai kebutuhan

- Anjurkan mengungkapkan persepsi dan perasaan

- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi

ketegangan

- Latih pengunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat

- Latih Teknik relaksasi

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat antiansietas,jika perlu

Risiko Infeksi berhubungan dengan efek Tujuan: Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
prosedur invasif tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
derajat infeksi menurun dengan  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
kriteria hasil: Terapeutik
 1. Demam menurun  Batasi jumlah pengunjung
2. Kemerahan menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
3. Nyeri menurun pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Defisit Perawatan diri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
kelemahan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan perawatan diri  Monitor tingkat kemandirian
meningkat: Terapeutik:
1. Kemampuan mandi  Sediakan lingkungan yang teraupetik
meningkat  Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
2. Kemampuan mengenakan mandiri
pakaian meningkat  Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan

G. IMPLEMENTASI

Nama/Umur : TN. A/ 18 Tahun

Ruang/Unit : Lontara 4/Orthopedi

 TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD,

NAMA

-11-2021 Nyeri akut b.d 14.20 Mengidentifikasi skala nyeri Respon :

Agen cedera
fisik Hasil : skala nyeri 7 Pasien mampu menjawab pertanyaan dengan baik

( Prosedur
oprasi)

14.22 Monitor tanda – tanda vital Respon :

Hasil : Pasien terus menanykan hasil tanda vitalnya jika

selesai melakukan tindkan mengukur tanda-tanda Vital
TD : 120/60 MmHg

S : 36,4° c

P ; 18 x/menit

N : 102 x/menit

pasien tampak tenang dan mampu melakukan tindakan

14.30 mengajarkan teknik
terapi genggam jari sesuai dengan instruksi perawat
nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri yaitu
terapi genggam jari

Hasil ; klien melakukan

teknik terapi genggam jari
dengan benar dan mandiri
tetapi dampingi oleh perawat

Respon:
Memberikan obat analgetic
15.00 Pasien mengatakan nyeri berkurang saat selesai di
Ketoroloac/30 mg/IV/8 jam berikan obat

Ganguan 14.07 - Mengidentifikasi adanya Respon :

mobilitas fisik nyeri atau keluhan fisik
berhubungan lainnya Pasien mengtakan masih merasakan nyeri pada kaki
Hasil :
dengan bagian kanan
Pasien mampu
kerusakan mengidentifikasi lokasi
integritas nyeri
struktur
tulang Respon :
14.10 - Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler
dalam meningkatkan
atau setengah duduk
ambulasi
Hasil :
 Keluarga pasien mampu
membantu pasien miring
kanan miring kiri dan
duduk

Ganguan 15.00 - Lepaskan balutan dan Respon :

integritas kulit plester secara perlahan
berhubungan - Bersihkan dengan cairan Setelah dilakukan tindakan perawatan Luka pasien
dengan Nacl atau pembersih mengatakan nyaman ketika setiap hari menganti ferban
penurunan nontoksik
mobilitas - Bersihkaan jaringan
nekrosis
- Berikan salep sesuai
dengan kulit
- Pasang balutan sesuai
jenis Luka
- Pertahankan teknik steril
saat melakukan
perawatan Luka
- Ganti balutan sesuai
jumlah eksuat dan
dranise
- Jatwalkan peubahan
posisi setiap 2 jam sesuai
kondisi pasien
 - Jelaskan tanda dan gejala
infeksi

15.30 Respon :

pasien dan keluarga pasien mampu menyebtukan tanda

- Ajurkan mengomsumsi dan gejala infeksi
makanan tinggi kalori
protein
15.35
Respon :

Pasien dan keluarga sudah meengetahui makanan yang

tinggi protein seperti ikan

Difisit 15:35 - Monitor tingkat Respon:

perawatan diri kemandirian
berhubungan Klien masi dibantu oleh keluarga klien atau perawat
dengan untuk mandi dan berganti pakaian
kelemahan
Respon:
15:53 - Menjadwalkan rutintas
perawatan diri Klien dianjurkan Kembali untuk keramas dan juga
mandi untuk jadwal selanjutnya

Risiko infeksi 14:20 - Memonitor tanda dan Respon:

berhubungan gejalah infeksi local
 dengan efek Klien mengatakan tidak ada demam, mual muntah
prosedur tidak ada, dan ada nyeri dirasakan
invasif

- Mencuci tangan dan Respon:

sebelum kontak dengan
klien Cuci tangan dilakukan sebelum dan sesudah kontak
- Membatasi pengunjung
dengan pasien dan lingkungan pasien

Respon:
- Mempertahankan Teknik
aseptic pada pasien Telah dilakukan Teknik aseptic pada klien saat
berisiko tinggi
melakukan tindakan
-

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Yn.M/74 th

Ruang/Unit : Lontara 3 kamar 5 bed 3/ Onkologi

TANGGAL/JA TTD,
DK CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
M NAMA

Sabtu 11 Nyeri akut b.d agen Hari pertama Sabtu 11 Desember 2021
Desember 2021 pencedera fisik
S :Pasien mengatakan pasien masih merasakan nyeri pada kaki bagian kanan
(prosedur operasi)
13.30
(D.0077) O : pasien tampak masih sulit menggerakkan badannya

keadaan umum paisen lemah

skala nyeri (NRS) : 7

A : Nyeri akut belum teratasi

P : Perthankan intervensi

- Kontrol lingkungn yang memperberat rasa nyeri

- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemeliharaan strategi meredakan
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakaologis untuk mengurangi rasa nyeri yaitu terapi
genggam jari
- Pemberian obat analgetik
Ketorolac/30mg/iv/8 jam
 Hari kedua : Minggu, 12 Desember 2021

S : Pasien mengatakan sakit yang di rasakan sudah berkurang

O : Keadaan umum pasien masih lemah

Skala nyeri (NRS) : 6

A : Nyeri akut belum teratasi

P : intervesi di lanjutkan di rumah

- Kontrol lingkungn yang memperberat rasa nyeri

- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemeliharaan strategi meredakan
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakaologis untuk mengurangi rasa nyeri yaitu terapi
genggam jari
- Pemberian obat analgetik
Ketorolac/30mg/iv/8 jam
-
Sabtu 11 Ganguan mobilitas Hari pertama : Sabtu 11 Desember 2021
Desember fisik berhubungan
dengan kerusakan S : Pasien mengatakan sulit mengerakan kaki bagian kanan
2021
integritas struktur
O : Pasien hanya mampu duduk secara mandiri sedangkan untuk miring kanan dan
14.00 tulang kiri masi dibantu oleh keluarga

N :95x/menit

A : Ganguan mobilitas fisik belum terasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi

Hari kedua : Minggu 12 Desember 2021

S : Pasien mengatakan masih sulit menggerakkan kaki sebelah kanan

O : Pasien terlihat duduk dan belum bisa miring kanan dan miring kiri

N : 90 x/menit

A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan di rumah dengan memeberikan edukasi

- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Rabu 15 Ansietas b.d krisis Hari pertama : Rabu 9 Desember 2021
Desember 2021 situasional (D.0080)
S : Pasien mengatakan masih cemas
 O : Pasien masih terlihat gelisah

A : Ansietas belum teratasi

P : pertahankan intervensi

- Monitor tanda-tanda ansietas

- Temani pasien untuk menenangkan perasannnya
- Motivasi mengidentifikasi situasi memicu kecemasan

Hari kedua : kamis 16 Desember 2021

S : Pasien mengatakan sudah mulai membaik

O : pasien terlihat lebih tenang

A : Ansietas teratasi

P : intervesi di hentikan

Sabtu 11 Gangguan integritas Hari pertama : Sabtu 11 Desember 2021

Desember 2021 kulit berhubungan
S: pasien mengatakan masi terpasang ferban pada luka oprasi
dengan penurunan
15.30
mobilitas O: tidak terdapat kerusakan pada luka oprasi pasien

A: masalah belum teratasi

 P: lanjutkan intervensi

- Perawatan luka /2 hari

Hari kedua : Minggu 12 Desember 2021

S: pasien mengatakan nyaman karna menganti ferban setiap hari

O: Luka pasien makin hari makin membaik

A: Masalah belum tertasi

P: Lanjutkan intervensi

- Perawatan luka/ 2 hari

Sabtu 11 Defisit perawatan diri Hari pertama: Sabtu 11 Desember 2021

Desember 2021 berhubungan dengan
S:
kelemahan
- Klien mengatakan belum dapat mandi dan berpakaian secara mandiri
- Klien mengatakan memerlukan bantuan untuk melakukan perawatan mandiri

O:

- Klien tampak dibantu saat mengganti pakian oleh keluarga

- Klien tampak lemah
- Klien tidak mengalami demam (36,8°C)
A: Masalah belum teratasi

P:

- Monitor tingkat kemandirian

- Jadawlkan rutintas perawatan mandiri

Hari Kedua :Kamis 16 Desember 2021

S:

- Klien mengatakan masi belum bisa mandi dan berpakaian secara mandiri
- Klien mengatakan masi juga memerlukan bantuan keluarga untuk melakukan
perawatan mandiri

O:

- Klien tampak dibantu saat mengganti pakian oleh keluarga

- Klien tidak mengalami demam (36,8°C)

A: Masalah belum teratasi

P:

- Monitor tingkat kemandirian

- Jadawlkan rutintas perawatan mandiri
Sabtu 11 Defisit perawatan diri Hari pertama: Sabtu 11 Desember 2021
Desember 2021 berhubungan dengan
S: pasien dan keluarga mengatakan suudah mengetahui tanda dan gejala infeksi
kelemahan
O: luka pasien tampak merembes

A: resiko infeksi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

- Mengajarkan Teknik mencuci tangan dengan baik dan benar sebelum dan
setelah menyentuh pasien
- Memberikan obat antibiotk

Hari Kedua :Kamis 16 Desember 2021

S: pasien dan keluarga pasien mengatakan sudah mennerapkan cuci tangan dengan
mandiri

O: luka pasien tampak sudah di bersihkan

A: Resiko infeksi belum teratasi

P:

- Memonitor tanda dan gejala infeksi

- Memeberikan obat antibiotik
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.