LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

1) serebral dapat terjadi

B. Perdarahan Sub Arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM.

Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar

di sirkulasi

willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter

dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang

subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid

mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,

meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat.

Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput

otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan

perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.

Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh

darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah

timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat

menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga

karena interaksi antara bahan- bahan yang berasal dari darah dan

dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di

ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi

otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal

(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat

berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi

yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses

oksidasi. Otak tidak punya

cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar

 akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan

glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari

20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak

25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa

plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada

saatotakhipoksia,tubuhberusahamemenuhiO2melaluiproses

metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah

otak.
5. Gejala Klinis Stroke Hemoragik

Manifestasi klinis dari stroke perdarahan ditinjau berdasarkan jenisnya

sebagai berikut.

a) Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh

kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang

otak dan serebelum.

Gejala klinisnya sebagai berikut.

1. Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu

melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala

prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri

kepala, mual,

muntah, gangguan memori, bingung, perdarahan retina, dan

epistaksis.

2. Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai

hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal /

umum.

3. Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral,

refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi

4. Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial

(TTIK), misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.

b) Perdarahan subarakhnoid

Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi

perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.

 Gejala klinisnya adalah sebagai berikut :

1. Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti

meledak, dramatis, berlangsung dalam 1 ’ 2 detik sampai 1

menit.

2. Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah

terangsang, gelisah dan kejang.

3. Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar

dalam beberapa menit sampai beberapa jam. Dijumpai gejala-

gejala rangsang meningen, Perdarahan retina berupa

perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik

perdarahan subarakhnoid, Gangguan fungsi otonom berupa

bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak

keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan.

1. Penatalaksanaan Me`is

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:

a.Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central

jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih

bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan

sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa

dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki

disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.

b.Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

 Dengan nghindari flexi dan

rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.

c.Pengobatan

1.nti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan

2.Obat anti trombotik:Pemberian ini diharapkan mencegah

peristiwa trombolitik/emobolik.

3.Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

7. Pemeriksaan Penunjang
 Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi

dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang

mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

e.EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul

dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls

listrik dalam jaringan otak.

 KONSEP ASUHAN KEPERA[ATAN

STROKE HEMORAGIK

A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer

a. Airway

Pada pasien dengan stroke hemoragik biasanya ada gangguan pada

jalan nafas disebabkan karena penurunan kesadaran seperti

sumbatan/obstruksi jalan napas.

b. Breathing

Pada pasien dengan stroke hemoragik biasanya terjadi peningkatan

RR dan sesak nafas seperti suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

c. Circulation

Pada pasien dengan stroke hemoragik biasanya TD dapat normal

atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi

jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran

mukosa pucat,

dingin, sianosis pada tahap lanjut.

1) Hipertensi arterial

2) Disritmia, perubahan EKG

3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi

4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

d. Integritas ego

Data Subyektif :

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.

Data obyektif :

1) Emosi

2) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Data obyektif :

1. Status mental : koma biasanya menandai stadium

perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis,

menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.

2. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada

semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang,

berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral).

3. Wajah : paralisis / parese (ipsilateral).

4. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa),

kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif /

kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari

keduanya.

5. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,

stimuli taktil.

6. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.

7. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak

bereaksi pada sisi ipsi lateral.

L. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan aliran darah ke

otak terhambat

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan

kerusakan neurovaskuler

4. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret,

kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan

perubahan tingkat kesadaran

I. Intervensi Keperawatan

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan aliran darah ke

otak terhambat

Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara maksimal

Kriteria hasil :

- Tingkat kesadaran komposmentis

- Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan Intrakranial

- Tanda vital stabil dalam batas normal (BP: 90/60-140/90 mmHg, HR

60-100x/m)

- Tidak ada tanda deficit neurologis dan perburukan

Intervensi :

1) Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi serebral dan tanda

peningkatan TIK
 Rasional: mempengaruhi penetapan intervensi kerusakan atau

kemunduran tanda gejala neurologi atau kegagalan

memperbaiki setelah fase awal memerlukan tindakan

pembedahan atau pasien dipindahkan ke ruang ICU.

2) Tinggikan posisi kepala tempat tidur 30 derajat

Rasional: menurunkan tekanan arteri dan meningkatkan drainase

serta meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral. Untuk

mencegah peningkatan tekanan intrakranial.

3) Monitor status neurologis (tingkat kesadaran, reflek patologis dan

fisiologis, pupil) secara berkala dan bandingkan dengan nilai

normal.

Rasional: mengetahui kecenderungan penurunan kesadaran dan

potensial peningkatan TIK dan mengetahui luas serta

lokasi dan kerusakan SSP.

4) Monitor tanda-tanda vital

Rasional: Adanya penyumbatan pada arteri subklavikula dapat

dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan darah pada

kedua lengan. Frekuensi dan irama jantung.

Kemungkinan adanya bradikardi sebagai akibat adanya

kerusakan otak. Ketidakteraturan pernapasan

memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral.

5) Pertahankan suhu tubuh tetap normal

 Rasional: peningkatan suhu tubuh dapat meningkatkan metabolisme

tubuh sehingga kebutuhan oksigen tubuh meningkat.

Hal ini dapat memperburuk gangguan serebral.

6) Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan,

penurunan lapang pandang bila pasien telah sadar.

Rasional: Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan

daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan

yang harus mendapat perhatian Dan mempengaruhi

intervensi yang akan dilakukan. Pengkajian persepsi ini

penting dilakukan, karena stroke dapat mengakibatkan

disfungsi persepsi visual dan kehilangan sensori.

Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang

pandang) sisi yang terkena sama dengan sisi yang

mengalami paralysis.

7) Kolaborasi

a. Berikan oksigen

Rasional: Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang

dapat menurunkan hipoksia, dapat menyebabkan

vasodilatasi serebral sehingga kebutuhan serebral

akan oksigen terpenuhi

b. Obat Stimulator otak/neuroprotektor

Rasional : meningkatkan nutrisi sel otak sehingga dapat

menstimulasi kerja otak.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

Tujuan: dapat melakukan aktivitas secara minimum

Kriteria hasil:

- mempertahankan posisi yang optimal,

- meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena

- mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas.

Intervensi:

1) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas

Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat

memberikan informasi bagi pemulihan

2) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)

Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.

3) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada

semua ekstremitas

Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah kontraktur.

4) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan

menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.

Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak

menjadi lebih terganggu.

3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan

kerusakan neurovaskuler

Tujuan: kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil :

- klien bersih

- klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal

Intervensi:

1) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.

Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan

keluarga membantu dalam perawatan diri

2) Bantu klien dalam personal hygiene.

Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman

pada klien

3) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien

setiap hari

4) Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi

5) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene

Rasional: Dukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program

peningkatan aktivitas klien

6)Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi

Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk

mengembangkan rencana terapi dan

2.Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan akumulasi

secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder,

dan perubahan tingkat kesadaran

Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam

klien mamapu meningkatkan dan mempertahankan keefektifan

jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi

kriteria hasil :

- bunyi nafas terdengar bersih

- ronkhi tidak terdengar

- trakeal tube bebas sumbatan

- menunjukan batuk efektif

- tidak ada penumpukan secret di jalan nafas

- frekuensi pernafasan 16 -20x/menit.

Intervensi :

1) Kaji keadaan jalan nafas,

Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi

secret.

2) Lakukan pengisapan lendir jika d perlukan.

Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan nafas dan

tidak terus menerus di lakukan dan durasinya dapat di

kurangi untuk mencegah hipoksia.

3) Ajarkan klien batuk efektif.

Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan nafas.

4) Lakukan postural drainage perkusi/penepukan.

Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran

secret.

5) Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.

Rasional : dengan pemberiaan oksigen dapat membantu pernafasan

danmembuathiperpentilasimencegahterjadinya

atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.

 DAATAR PUSTAKA

Adib,M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan
Stroke. Edisi ke-2.Yogyakarta : Dianloka Printika.

Artini, Ria.2009. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem

Persyarafan, Jakarta: EGC

Doenges, Marilynn E.dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III.Alih Bahasa: I

Made Kriasa.EGC.Jakarta

Muttaqin, Arif. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Nanda, Nic-Noc, 2013. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis, Edisi

Revisi Jilid 2. Yogyakarta