No.

Dok : BP-P-PRC-001-F06
Revisi : 01
FORM VENDOR Tanggal : 14 Mei 2018
Halaman : 1 Dari 3

DAFTAR DOKUMEN YANG HARUS DILENGKAPI

LIST OF DOCUMENTS TO BE FULFILLED

DOKUMEN NOMOR / TGL BERLAKU / NAMA

No.
DOCUMENTS NUMBER / DATE OF VALIDITY / NAME
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 80.996.394.5-414.000110881
01 Tax Identification Number
Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP)
02 Endorsement of Taxable Business Entity
Surat Kuasa Penandatangan Faktur Pajak
03 Power of Attorney Signing of Tax Documents
Surat Ijin Usaha Jasa Kontraktor (SIUJK)
04 Business License for Contracting Services
Bank Perusahaan Bank Mandiri
05 Company Bank
Cabang Bank Perusahaan Ruko Roxy
06 Branch of Company Bank
Nomor Account Rekening Bank Perusahaan 156-00-66661234
07 Account Number of Company Bank
Nama Direksi Perusahaan Sesuai Akta Dr. Tiara Bunga Melati Jelita
08 Name of Director according to Company Deed
Rekening Atas Nama PT.Jababeka Multi Medika
09 Name of Account Holder
Spesimen Tanda Tangan
10 Signature Specimen

Tanda Terima Spesimen dari Kantor Pajak untuk PKP / Sertifikat

Elektronik Pendaftaran E-Faktur
11
Proof of Acceptance from Tax Office for Taxable Business Entity
Electronic Certificate E-Faktur Registration
Alamat Email Perusahaan
12 Email Address of Company
Profil Perusahaan Dikirimkan Soft Copy
13 Company Profile Send Soft Copy
Akta Perusahaan Dikirimkan Soft Copy
14 Company Deed Send Soft Copy
Daftar Pengalaman Kerja Dikirimkan Soft Copy
15 List of Work Experience Send Soft Copy
Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) Dikirimkan Soft Copy
16 Business Entity Certificate  Send Soft Copy
Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik ( IUPTL ) Dikirimkan Soft Copy
17 Business License for Supporting Services of Electrical Power Supply Send Soft Copy
Laporan Keuangan Dikirimkan Soft Copy
18 Financial Statements Send Soft Copy
Keterangan / Remark :
- No.1,2,3,4 dilampirkan Foto Copy / Scan
(PhotoCopy / Scan to be provided)
- No.4 di isi Nama Jelas dan Jabatan Khusus untuk Kontraktor.
(To be Filled with Clear Name and Position for Contractors)
- No.5,6,7 dilampirkan Fotocopy / Scan Halaman Depan Buku Bank
(PhotoCopy/Scan to be provided First Page of Bank Book)
 No. Dok : BP-P-PRC-001-F06
Revisi : 01
FORM VENDOR Tanggal : 14 Mei 2018
Halaman : 2 Dari 3

PERSYARATAN KHUSUS K3L

K3L SPECIAL REQUIREMENTS
Peraturan Dasar K3L
1.
Basic K3L Regulations
Apakah perusahaan anda mempunyai Pedoman/ Prosedur/ Peraturan Dasar K3L
tertulis untuk pekerjaan dengan bahaya atau potensi dampak lingkungan tinggi?
a) (lampirkan buktinya) Yes No
Does your company have Guidelines / Procedure / K3L Basic Code written for work
with hazards or high environmental impact?
Apakah Pedoman/ Prosedur/ Peraturan Dasar K3L telah disosialisasikan kepada
pekerja? (lampirkan buktinya)
b) Yes No
Has the Basic K3L Code / Directive / Regulation been socialized to the workers?
(Attach the proof)
Program Latihan K3L
2
Training Program for K3
Apakah perusahaan memberikan pelatihan K3L kepada pekerja?
(lampirkan buktinya)
a) Yes No
Does the company provide K3L training to workers?
(Attach the proof)
Apakah pekerja dengan pekerjaan khusus (welder, operator crane, pemanjat Tidak
tower, dsb) telah mempunyai sertifikat resmi dari instansi yang berwenang? Berlaku
b) (lampirkan buktinya) Yes No
Do workers with special jobs (welders, crane operators, tower climber, etc.) not
already have official certificates from authorized agencies? (Attach the proof) Applicable
Apakah perusahaan telah mempunyai program/ jadwal pelatihan untuk
penyegaran (refreshment)? (lampirkan buktinya)
c) Yes No
Does the company already have a refreshment training program / schedule?
(Attach the proof)
Alat Pelindung Diri
3
Personal Protective Equipment
Apakah perusahaan memberikan Alat Pelindung Diri (APD) yang tepat sesuai
Tidak
dengan bahaya dari pekerjaan? (Berikan daftar jenis pekerjaan beserta APD
Berlaku
terkait)
a) Yes No
Does the company provide proper Personal Protective Equipment (APD) in
not
accordance with the hazards of the work? (Provide a list of job types with related
Applicable
APD)
Tidak
Apakah perusahaan memberikan pelatihan untuk penggunaan dan perawatan
Berlaku
APD kepada pekerja? (lampirkan buktinya)
b) Yes No
Does the company provide training for the use and maintenance of APD to
not
workers? (Attach the proof)
Applicable
Tidak
Apakah perusahaan melakukan pengawasan untuk memastikan APD dipakai dan
Berlaku
di rawat oleh pekerja? (lampirkan buktinya)
c) Yes No
Does the company supervise to ensure that APD is used and treated by workers?
not
(Attach the proof)
Applicable
Program Orientasi Pekerja
4.
Worker Orientation Program
a) Apakah perusahaan mempunyai program orientasi kerja bagi pekerja baru atau Yes No
 No. Dok : BP-P-PRC-001-F06
Revisi : 01
FORM VENDOR Tanggal : 14 Mei 2018
Halaman : 3 Dari 3

yang dialih tugaskan? (lampirkan buktinya)

Does the company have a work orientation program for new employees or to be
assigned? (Attach proof)
Apakah dilakukan pengukuran evaluasi efektifitas pelaksanaan program orientasi?
(lampirkan buktinya)
b) Is there an evaluation of the effectiveness of the orientation program? (Attach the Yes No
proof)

Program Meeting K3L

5.
Meeting Program K3L
Apakah perusahaan menyelenggarakan meeting K3L secara berkala? (lampirkan
a) buktinya) Yes No
Does the company hold regular K3L meetings? (Attach the proof)
Apakah topik untuk meeting K3L telah diprogramkan? (lampirkan buktinya)
b) Yes No
Is the topic for the K3L meetings programmed? (Attach the proof)
Apakah meeting K3L dihadiri oleh pimpinan perusahaan? (lampirkan buktinya)
c) Yes No
Is the K3L meeting attended by the head of the company? (Attach the proof)
Program Inspeksi K3L
6.
K3L Inspection Program
Apakah perusahaan mempunyai program inspeksi K3L tertulis? (lampirkan
a) buktinya) Yes No
Does the company have a written K3L inspection program? (Attach the proof)
Apakah perusahaan menjalankan program inspeksi K3L dengan baik? (lampirkan
b) buktinya) Yes No
Does the company run a good K3L inspection program? (Attach the proof)
Apakah hasil temuan inspeksi K3L ditindaklanjuti dengan perbaikan? (lampirkan
buktinya)
c) Yes No
Are the findings of the inspection of K3L followed by improvement? (Attach the
proof)
Manajemen Sampah
7
Waste Management
Apakah perusahaan menerapkan pemilahan atau manajemen sampah
a) berdasarkan jenis? Yes No
Does the company implement sorting or waste management by type?
Apakah perusahaan menerapkan metode untuk mengurangi jumlah sampah yang
b) dihasilkan? Yes No
Does the company apply methods to reduce the amount of waste generated?

Yang Memberikan Keterangan

Information Provider

Emirita Susanawati