PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH

POKJA KKS

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
1 KKS.4(Rumah sakit Mengidentifika Rapat Ada hasil Setiap ada Kasubag
menetapkan proses seleksi si dan pelaksanaan evaluasi kinerja staff klinis Kepegawaian
untuk menjamin bahwa Melakukan evaluasi kinerja klinis yang baru yang baru
pengetahuan dan evaluasi kinerja klinis yang baru sudah
keterampilan staf klinis klinis yang baru terlaksana
sesuai dengan kebutuhan
pasien.)
ELEMEN PENILAIAN
Anggota staf klinis baru
dievaluasi pada saat mulai
bekerja, sesuai dengan
tanggung jawabnya. (D,W)
2 KKS.5(Rumah sakit Mengidentifika Rapat evaluasi kinerja Setiap ada Kasubag
menetapkan proses seleksi si dan pelaksanaan non klinis yang staff non Kepegawaian
untuk menjamin bahwa Melakukan evaluasi kinerja baru sudah klinis yang
pengetahuan dan evaluasi kinerja non klinis yang terlaksana baru
keterampilan staf nonklinis klinis yang baru baru
sesuai dengan persyaratan
yang ditetapkan.)
ELEMEN PENILAIAN
Anggota staf non klinis
baru dievaluasi pada saat
mulai bekerja, sesuai
dengan tanggung
jawabnya. (D,W)
3 KKS.7(Semua staf klinis Mengidentifika Rapat Orientasi umum Setiap ada Kasubag
dan nonklinis diberi si dan pelaksanaan dan khusus pegawai baru Kepegawaian
orientasi di rumah sakit Melakukan orientasi terlaksanan
dan unit kerja tempat staf orientasi umum pegawai baru denagn baik
akan bekerja dan tanggung dan baru bagi
jawab spesifik pada saat staff/pegawai
diterima bekerja.) baru
ELEMEN PENILAIAN
Ada bukti staf klinis dan
non klinis baru diberikan
orientasi umum dan
khusus. (D,W)
4 (Semua staf klinis dan Mengidentifika Rapat Semua pegawai Juli 2019 Kasubag
nonklinis diberi orientasi di si dan pelaksanaan sudah Kepegawaian
rumah sakit dan unit kerja Melakukan orientasi dilakukan
tempat staf akan bekerja orientasi umum pegawai baru Orientasi umum
dan tanggung jawab dan baru bagi dan khusus
spesifik pada saat diterima staff/pegawai
bekerja.) baru
ELEMEN PENILAIAN
Staf kontrak, magang dan
peserta didik mendapat
pelatihan tentang orientasi
umum dan khusus. (D,W)
5 KKS.8.1(Setiap staf yang Melakukan Melaksanakan Semua pegawai Jan-agus 2019 Kasubag
memberikan asuhan rekapitulasi pelatihan ulang sudah terlatih Kepegawaian
kepada pasien dan staf jumlah pegawai BHD ulang BHD
yang ditentukan oleh yang belum
rumah sakit dilatih dan dilakukan
dapat melaksanakan secara pelatihan ulang
benar teknik resusitasi ttg BHD
jantung paru.)
 ELEMEN PENILAIAN
Pelatihan untuk setiap staf
diulang sesuai program
atau minimal dua tahun
sekali. (D,W)
6 KKS.8.2(Rumah sakit Melakukan Mengusulkan Semua Jan-des 2019 Kasubag
menyelenggarakan rapat bersama pengadaan karyawan yang Kepegawaian
pelayanan kesehatan dan dengan tim vaksinasi untuk beresiko tinggi dan Tim K3RS
keselamatan staf.) K3RS karyawan yang sudah
ELEMEN PENILAIAN Mengusulkan beresiko tinggi divaksinasi
Berdasarkan epidemologi ke direktur
penyakit-penyakit infeksi, untuk
rumah sakit pemberian
mengidentifikasi risiko staf vaksinasi
terpapar atau tertular dan berkala pada
melaksanakan pemeriksaan pegawai yang
kesehatan dan vaksinasi. beresiko tinggi
(lihat juga PPI.5). (D,W)
7 KKS.9(Rumah sakit Koordinasi Rapat bersama Staff klinik Jan-des 2019 Bidang
menyelenggarakan dengan Komite dengan bidang yang Yanmed, Ka
pengumpulan dokumen medik tentang yanmed, komite memberikan Subag Kepeg
kredensial dari anggota staf pelaksanaan Medik praktek mandiri dan Komite
medis yang diberi izin kredensial sudah Medik
memberikan asuhan dilakukan
kepada pasien secara kredensial
mandiri.)
ELEMEN PENILAIAN
Ada proses kredensial dan
pemberian kewenangan
klinis oleh rumah sakit
untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan
 tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri
dari luar rumah sakit,
seperti kedokteran jarak
jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan
interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik
lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram
(EEG), dan
elektromiogram (EMG),
serta pemeriksaan lain
yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
8 KKS.9.1(Rumah sakit Koordinasi Rapat bersama Staff klinik Jan-des 2019 Bidang
melaksanakan verifikasi dengan Komite dengan bidang yang Yanmed, Ka
terkini terhadap medik tentang yanmed, komite memberikan Subag Kepeg
pendidikan, registrasi, izin, pelaksanaan Medik pelayanan dan Komite
pengalaman, dan lainnya kredensial bagi canggih sudah Medik
dalam kredensialing staf staff medis dilakukan
medis.) yang memiliki kredensial
ELEMEN PENILAIAN kewenangan
Ada bukti dilaksanakannya canggih
kredensial tambahan dari
sumber yang
mengeluarkan kredensial
bila staf medis meminta
kewenangan klinis canggih
atau subspesialisasi. (D,W)
9 KKS.10(Rumah sakit Kordinasi Memperbanyak RKK dan SPP Jan-maret Komite Medik
menetapkan proses yang dengan komite dan staff klinis 2019 dan kasubag
seragam, objektif, dan medik dalam menempatkan sudah ada pada kepeg.
berdasar bukti (evidence hal penempatan RKK serta SPK semua unit
based) untuk memberikan RKK dan SPK pada unit2 pelayanan baik
wewenang kepada staf pada unit2 pelayanan dalam bentuk
medis untuk menerima, pelayanan soft copy
menangani, dan maupun hard
memberikan layanan copy
kliniss kepada pasien
sesuai dengan
kualifikasinya.)
ELEMEN PENILAIAN
Surat Penugasan klinis dan
Rincian Kewenangan
klinis anggota staf medis
dalam bentuk tercetak atau
elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di
semua unit pelayanan
(contoh,kamar operasi, unit
darurat, nurse station)
dimana anggota staf
medistersebut memberikan
pelayanan. (D,W)
10 KKS.11(Rumah sakit
melaksanakan proses yang
seragam untuk
melaksanakan evaluasi
mutu dan keselamatan
asuhan pasien yang
 diberikan oleh setiap
anggota staf medis.)
ELEMEN PENILAIAN
Ada bukti monitoring dan
evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis
untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan
pasien. (D,W)
11 (Rumah sakit
melaksanakan proses yang
seragam untuk
melaksanakan evaluasi
mutu dan keselamatan
asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap
anggota staf medis.)
ELEMEN PENILAIAN
Data dan informasi hasil
pelayanan klinis dari staf
klinis direview secara
obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan
benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit
(lihat juga. TKRS.11.1).
(D,W)
12 (Rumah sakit
melaksanakan proses yang
seragam untuk
melaksanakan evaluasi
 mutu dan keselamatan
asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap
anggota staf medis.)
ELEMEN PENILAIAN
Data dan informasi berasal
dari proses monitoring
dikaji sekurang-kurangnya
setiap 12 bulan oleh kepala
unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub
komite mutu, manajer
pelayanan medisdan
hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang
dilakukan
didokumentasikan di
dalam file kredensial staf
medis atau dokumen lain
yang relevan (D,W)
13 (Rumah sakit
melaksanakan proses yang
seragam untuk
melaksanakan evaluasi
mutu dan keselamatan
asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap
anggota staf medis.)
ELEMEN PENILAIAN
Bila ada temuan yang
berdampak terhadap
pemberian kewenangan
 staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut
terhadap temuan dan
tindakan tersebut
didokumentasi dalam file
staf medis dan
disampaikan ke tempat
staf medis memberikan
pelayanan. (D,W)
14 KKS.12(Rumah sakit
menetapkan proses
penetapan ulang staf medis
dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling
sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan
kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai
hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan
setiap anggota staf medis.)
ELEMEN PENILAIAN
Ada bukti pemberian
kewenangan tambahan
didasarkan pada kredensial
yang telah diverifikasi dari
sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-
undangan. (D)
15 KKS.16(Rumah sakit Melakukan Mengirim surat Semua pegawai Jan-juni 2019 Kasubag
mempunyai proses yang verifikasi klarifikasi RSUDEF sudah Kepegawaian
efektif untuk keabsahan ijazah dilakukan
mengumpulkan, verifikasi, ijazah verifikasi ijazah
dan mengevaluasi
kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan,
dan pengalaman).)
ELEMEN PENILAIAN
Terdapat pelaksanaan
verifikasi dari sumber
aslinya yang seragam.
(D,W)
16 (Rumah sakit mempunyai Melakukan Rapat persiapan Semua PPA Jan-juni 2019 Kasubag
proses yang efektif untuk kredensial bagi pelaksanaan sudah Kepegawaian,
mengumpulkan, verifikasi, PPA kredensial PPA dikredensial Komite Medik,
dan mengevaluasi dan mempunyai Komite
kredensial profesional RKK serta SPK Keperawatan
pemberi asuhan (PPA) dan Komite
lainnya dan staf klinis Nakes Lainnya
lainnya (pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan,
dan pengalaman).)
ELEMEN PENILAIAN
Ada dokumen kredensial
yang dipelihara dari setiap
anggota profesional
 pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis
lainnya. (D,W)
17 KKS.17(Rumah sakit Melakukan Rapat persiapan Semua PPA Jan-juni 2019 Kasubag
melaksanakan identifikasi kredensial bagi pelaksanaan sudah Kepegawaian,
tanggungjawab pekerjaan PPA kredensial PPA dikredensial Komite Medik,
dan penugasan klinis dan mempunyai Komite
berdasar atas kredensial RKK serta SPK Keperawatan
profesional pemberi dan Komite
asuhan (PPA) lainnya dan Nakes Lainnya
staf klinis lainnya sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.)
ELEMEN PENILAIAN
Ada pelaksanaan proses
pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan.(D,W)
18 (Rumah sakit Melakukan Rapat persiapan Semua PPA Jan-juni 2019 Kasubag
melaksanakan identifikasi kredensial bagi pelaksanaan sudah Kepegawaian,
tanggungjawab pekerjaan PPA kredensial PPA dikredensial Komite Medik,
dan penugasan klinis dan mempunyai Komite
berdasar atas kredensial RKK serta SPK Keperawatan
profesional pemberi dan Komite
asuhan (PPA) lainnya dan Nakes Lainnya
staf klinis lainnya sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.)
ELEMEN PENILAIAN
Ada berkas kredensial
 yang dipelihara dari setiap
profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya (D,W)
19 KKS.18(Rumah sakit Melakukan Rapat persiapan Semua PPA Jan-juni 2019 Kasubag
melaksanakan identifikasi kredensial bagi pelaksanaan sudah Kepegawaian,
tanggungjawab pekerjaan PPA kredensial PPA dikredensial Komite Medik,
dan penugasan klinis dan mempunyai Komite
berdasar atas kredensial RKK serta SPK Keperawatan
profesional pemberi dan Komite
asuhan (PPA) lainnya dan Nakes Lainnya
staf klinis lainnya sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.)
ELEMEN PENILAIAN
Ada dokumentasi penilaian
mutu profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya
berpatisipasi di dalam
program peningkatan mutu
rumah sakit. (D,W)
20 (Rumah sakit
melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan
dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial
profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.)
 ELEMEN PENILAIAN
Kinerja individual
profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya dikaji
bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan
mutu. (D,W)
21 (Rumah sakit Melakukan Rapat Sdh dilakukan Jan-juli 2019 Komite
melaksanakan identifikasi review hasil pembahasan review
tanggungjawab pekerjaan penilaian plksanaan
dan penugasan klinis kinerja review kinerja
berdasar atas kredensial profesional profesional
profesional pemberi staff klinis staff klinis
asuhan (PPA) lainnya dan lainnya lainnya
staf klinis lainnya sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.)
ELEMEN PENILAIAN
Seluruh data proses review
kinerja professional
pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan
dalam kredensial
professional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya (D,W)
22
23
24