PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

BLUD UPT PUSKESMAS CIMALAKA

Jl. Raya TanjungkertaNo 72 0261-202623 Sumedang 45353

Lembarke : ……………………………………..
Kode No : ……………………………………..
Nomor :094 / / SPD / / 2018

SURAT PERJALANAN DINAS

(S PD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna : Supriyanto, SKM

Anggaran

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Ati Haryati

: 19670423 198830 2 010

3. a. Pangkat dan Golongan a. III-D

b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat menurut peraturan c. C
perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas

Dalam Rangka Kunjungan rumah pasien

5. Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cimalaka

b. Tempat tujuan b. Desa licin

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) Hari

7. b. Tanggal berangkat b. 25,29 Agustus 2018
c. Tanggal harus kembali c. 25,29 Agustus 2018
Pengikut Umur Hubungan
8.
1. ......................... ......................... .........................
2. ........................ ......................... .........................
3. ........................ ......................... .........................

9. Pembebanan Anggaran Mmmmmmmm

a. Instansi a. Puskesmas Cimalaka
b. Akun b. 1. 01.02.1.01.02..01.16.057

10. Keterangan lain – lain : -

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 25 Agustus 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRIYANTO, SKM
NIP. 19660414 198803 1 009
 SPD No: 094/ /SPD/ /2018
Berangkat dari : UPT Puskesmas Cimalaka
( Tempat kedudukan )
Pada Tanggal : 25, 29 Agustus 2018
Ke : Desa licin
Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRIYANTO, SKM
NIP. 19660414 198803 1 009

II Tiba di : Desa Licin Berangkat dari : Desa Licin

Pada Tanggal : 25 Agustus 2018 Ke : UPT Puskesmas Cimalaka

Kepala : : Pada Tanggal : 25 Agustus 2018

Kepala

..................................... .....................................
NIP.19630302 198603 1 006 NIP.19630302 198603 1 006

III Tiba di : Desa Licin Berangkat dari : Desa Licin

Pada Tanggal : 29 Agustus 2018 Ke : UPT Puskesmas Cimalaka
Kepala : Pada Tanggal : 29 Agustus 2018
Kepala
: UPTD Puskesmas Cimalaka

..................................... .....................................
NIP.19630302 198603 1 006 NIP.19630302 198603
IV
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

..................................... .....................................
NIP.19630302 198603 1 006 NIP.19630302 198603

V Tiba di : UPT Puskesmas Cimalaka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan) Kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pada Tanggal : 28 Agustus 2018 singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

SUPRIYANTO, SKM SUPRIYANTO, SKM

NIP. 19640414 198803 1 009 NIP. 19640414 198803 1 009

VI CATATAN LAIN – LAIN

PERHATIAN
VII Pejabat berwenang menerbitkan SPD Pegawai melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
( angka 8 lampiran surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B296/MK/I/4/1974)