RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

MATA KULIAH KEPERAWATAN GERONTIK

SEMESTER II – TAHUN AKADEMIK 2021-2022

KELAS REGULER A

KOORDINATOR

Ns. Andriati Reny Harwati, S.Kep., M.K.M

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JAYAKARTA
2021
 RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

Program Studi : Pendidikan Profesi Ners

Mata Kuliah : Keperawatan Gerontik
Bobot/SKS : 3 (Tiga) SKS
3 SKS x 14 mg x 170 menit = 7.140 menit/60 menit =
119 jam/8 jam = 15 hari
Semester, Tahun Akademik : II, 2021-2022
Periode Kuliah : 27 Desember 2021 -14 Januari 2022
Jadwal dan Waktu Kuliah : Senin – Jumat, Jam 06.30 – 14.30
Tempat Kuliah : PSTW Budi Mulia 01 Cipayung*
Masyarakat
Jumlah Peserta Didik 29 orang
Dosen Pengampu 1. Teti Rahmawati, S.Kp., M.Kep., Ns. Sp.Kep.Kom
2. Ns. Andriati Reny Harwati, S.Kep., MKM
3. Ns. Indah Kurniawati, S.Kep., MKM

A. DESKRIPSI MATA AJAR

Praktik profesi keperawatan gerontik merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara
bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif,
memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan
dengan keperawatan gerontik. Praktik profesi keperawatan gerontik berfokus pada klien
usia lanjut dengan masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial serta
untuk meningkatkan kualitas hidup klien.

B. TUJUAN UMUM
Setelah menyelesaikan program pendidikan profesi ners keperawatan gerontik mahasiswa
mampu melakukan asuhan keperawatan pada lansia, memberikan pendidikan kesehatan,
menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta
menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan gerontik.

C. CAPAIAN PEMBELAJARAN LULUSAN

Pengetahuan (P)
1. Menguasai filosofi, paradigma, teori keperawatan, khususnya konseptual model dan
middle range theories (CPL-P1)
2. Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/praktik keperawatan yang
dilakukan secara mandiri atau berkelompok, pada bidang keilmuan keperawatan
gerontik (CPL-P4)
3. Menguasai konsep dan teknik penegakkan diagnosis asuhan keperawatan (CPL-P5)
4. Menguasai konsep teoretis komunikasi terapeutik (CPL-P6)
5. Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan sebagai bagian dari
upaya pencegahan penularan penyakit pada level primer, sekunder dan tertier (CPL-
P7)
 Sikap (S)
1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap religius
(CPL-S1)
2. Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan kepercayaan, serta
pendapat atau temuan orisinal orang lain (CPL-S5)
3. Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap masyarakat dan
lingkungan (CPL-S7)
4. Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara
mandiri (CPL-S10)
5. Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya
sesuai dengan Kode Etik Perawat Indonesia (CPL-S12)
6. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat klien,
menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan keperawatan
dan kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab atas kerahasiaan dan
keamanan informasi tertulis, verbal, dan elektronik yang diperoleh dalam kapasitas
sesuai dengan lingkup tanggungjawabnya (CPL-S13)

Keterampilan Kerja Khusus (KKH)

1. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan berkesinambungan yang
menjamin keselamatan klien (patient safety) sesuai standar asuhan keperawatan dan
berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah atau belum tersedia (CPL-KKK1)
2. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area keperawatan gerontik (CPL-
KKK2)
3. Mampu memberikan (administering) obat oral, topical, nasal, parenteral, dan
supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang didelegasikan
gerontik (CPL-KKK4)
4. Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan kedalaman dan keluasan terbatas
berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil kajian dari berbagai sumber untuk
menetapkan prioritas asuhan keperawatan (CPL-KKK5)
5. Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan asuhan keperawatan sesuai
standar asuhan keperawatan dan kode etik perawat, yang peka budaya, menghargai
keragaman etnik, agama dan faktor lain dari klien individu, keluarga, dan masyarakat
(CPL-KKK6)
6. Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan atas perubahan kondisi klien yang
tidak diharapkan secara cepat dan tepat dan melaporkan kondisi dan tindakan asuhan
kepada penanggung jawab perawatan (CPL-KKK7)
7. Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan keperawatan secara reguler
dengan/atau tanpa tim kesehatan lain (CPL-KKK8)
8. Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan informasi
yang akurat kepada klien dan/atau keluarga /pendamping/penasehat utnuk
mendapatkan persetujuan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya (CPL-
KKK9)
9. Mampu melakukan studi kasus secara teratur dengan cara refleksi, telaah kritis, dan
evaluasi serta peer review tentang praktik keperawatan yang dilaksanakannya (CPL-
KKK10)
 Keterampilan Kerja Umum (KKU)
1. Bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan kode etik
profesinya (CPL-KKU6)
2. Melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan keputusan yang dibuat dalam
melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya sendiri dan oleh sejawat (CPL-KKU7)
3. Bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam menyelesaikan masalah
pekerjaan bidang profesinya (CPL-KKU9)
4. Meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri (CPL-KKU 12)

D. CAPAIAN PEMBELAJARAN MATA KULIAH

Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan Gerontik mahasiswa diharapkan mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien
usia lanjut. (P4, P6, KKK2, KKK9)
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim. (P4,P6)
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab. (KKK5)
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien usia lanjut
antara lain : Oksigenasi akibat COPD, Pneumonia hipostatik, Dekompensasio cordis,
hipertensi, Eliminasi : BPH, Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : Diare,
Nutrisi: KEP, Keamanan fisik dan Mobilitas fisik: fraktur, artritis (P1, P4, P5, KKK1,
KKK2, KKK5, KKK6, KKK8, KKU 7)
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal. (S12, KKK6,
KKU6)
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama ataufaktor lain dari
setiap klien usia lanjut yang unik. (S5, S12, S13, KKK6)
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien usia
lanjut. (S7, KKU9)
8. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan
efisien dan efektif. (P7, KKK1, KKK2, KKK4, KKK7)
9. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan usia lanjut. (P5, KKK5, KKK7, KKK8, KKK10, KKU7)
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten. (P4,
KKK1)
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya. (KKK9)
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi
manajemen kualitas dan manajemen risiko. (KKK1)
13. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam
bidang kesehatan (KKK2)
14. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan (KKK2)
15. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif. (S7)
16. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional. (S1, S10,
KKU12)
17. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan. (KKU9)
 18. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan.
(KKK10)

E. MATERI BAHAN KAJIAN

1. Konsep komunikasi terapeutik
2. Konsep dasar dan teori keperawatan gerontik
3. Proses keperawatan gerontik
4. Asuhan Keperawatan pada lansia dengan perubahan fisiologis/biologis, psiko, 5ocial
dan spiritual
5. Terapi modalitas
6. Konsep promosi kesehatan

F. KEGIATAN PEMBELAJARAN (STRATEGI)

1. Pre dan post conference
2. Tutorial individu
3. Diskusi kasus
4. Laporan kasus
5. Problem solving for better health (PSBH)
6. Seminar

G. DAFTAR KASUS / KOMPETENSI

Daftar kasus dan tingkat pencapaian :

No Kasus Tingkat Pencapaian

Lanjut usia dengan masalah fisik
1 Lanjur usia dengan COPD
2 Lanjut usia dengan Pneumonia hipostatik
3 Lanjut usia dengan Dekompensasio cordis
4 Lanjut usia dengan Hipertensi
5 Lanjut usia dengan BPH
6 Lanjut usia dengan Diare
7 Lanjut usia dengan KEP
8 Lanjut usia dengan Fraktur
9 Lanjut usia dengan Artritis
Lanjut usia dengan masalah psiko sosial 2. Secara berkelompok melakukan
spiritual
Lanjut usia dengan masalah gangguan konsep
10 diri
11 Lanjut usia dengan masalah demensia
12 Lanjut usia dengan masalah spiritual
1. Setiap mahasiswa memberikan
asuhan keperawatan Gerontik
dengan 1 pasien kelolaan dan 2
pasien resume dengan masalah
keperawatan utama yang dialami
berbeda dengan bentuk
pendokumentasian askep
keperawatan gerontik.
asuhan keperawatan gerontik
dengan masalah keperawatan
yang dialaminya berbeda dengan
kelompok lain.

Daftar keterampilan keperawatan dan tingkat pencapaian :

No Keterampilan Keperawatan Tingkat Pencapaian

1 Melakukan komunikasi efektif Setiap melakukan askep gerontik
2 Melakukan pemeriksaan fisik Setiap melakukan askep gerontik
3 Melakukan pemeriksaan terkait sesuai Setiap melakukan askep gerontik
kebutuhan keluarga
 4 Melakukan pemberian edukasi kesehatan Sesuai dengan intervensi yang
kebutuhan lansia direncanakan
5 Menyiapkan media edukasi kesehatan Sesuai dengan intervensi yang
sesuai kebutuhan lansia direncanakan
6 Melakukan pemberian intervensi Sesuai dengan intervensi yang
keperawatan sesuai prosedur keperawatan direncanakan
dan kebutuhan lansia berdasarkan
masalah
keperawatan
7 Melakukan pemberian terapi modalitas Memberikan terapi modalitas pada
atau komplementer sesuai masalah kelompok lansia dan terapi
keperawatan pada lansia komplementer sesuai dengan
intervensi yang direncanakan
8 Melakukan koordinasi dan rujukan sesuai Sesuai dengan kondisi pasien
kebutuhan lansia kelolaan atau resume

H. TUGAS/TAGIHAN
1. Individu:
a. Setiap mahasiswa melakukan dan mendokumentasikan asuhan keperawatan klien
kelolaan (pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, rencana intervensi,
implementasi, evaluasi).
b. Setiap mahasiswa melakukan dan mendokumentasikan asuhan keperawatan klien
resume (pengkajian lebih kepada data fokus dibuat narasi), analisa data, diagnosa
keperawatan, rencana intervensi, implementasi, evaluasi).
c. Setiap Mahasiswa membuat laporan pendahuluan keperawatan gerontik
d. Setiap mahasiswa mendokumentasikan Direct Observasional of Procedure Skill
(DOPS), Activity Daily Living (ADL) dan Problem solving for better health (PSBH)
e. Setiap mahasiswa menyusun laporan praktek dengan susunan yang sudah ada di
portofolio Keperawatan gerontik.
f. Laporan ditulis tangan dengan rapih oleh mahasiswa dengan menggunakan pulpen.
g. Laporan individu dan kelompok dikumpulkan sesuai dengan kelompok dan
diserahkan kepada pembimbing masing-masing maksimal 3 hari setelah selesai
praktek kepada pembimbing institusi masing-masing keterlambatan akan dikenakan
sanksi yang disepakati bersama.

2. Kelompok:
Membuat Proposal dan laporan hasil terapi modalitas, membuat proposal dan laporan
hasil pengmas, journal reading, dokumentasi pemantauan kesehatan lansia dan
makalah kelompok .
I. PROSES KEGIATAN MAHASISWA
1. Persiapan
Sebelum kegiatan praktek, tugas preceptee yaitu:
a. Membuat Laporan Pendahuluan (LP) keperawatan gerontik sebelum praktek
di ruangan. Jika masalah yang ditemukan tidak sesuai dengan LP yang telah dibuat
maka mahasiswa membuat LP yang baru sesuai dengan kondisi yang ada.
b. Membuat rencana kegiatan harian praktek (Activity Daili Living). Rencana
kegiatan harian praktek dibuat sebelum pelaksanaan praktik.
2. Pelaksanaan
Selama kegiatan praktek, tugas preceptee yaitu:
a. Mengelola dua klien kelolaan di STW. Asuhan keperawatan pada klien kelolaan
dilaksanakan sejak awal hingga akhir praktek di STW (minggu ke dua dan tiga).
b. Mengelola klien resume dikelola pada minggu pertama, yang dilakukan di
masyrakat.
c. Melakukan pengkajian keperawatan.
d. Merumuskan diagnosa keperawatan.
e. Menyusun rencana asuhan keperawatan.
f. Melakukan implementasi asuhan keperawatan.
g. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan.
h. Mendokumentasikan setiap asuhan keperawatan gerontik yang dilakukan.
i. Mengikuti pre/ post conference yang dilakukan bersama pembimbing.
j. Menjalani supervisi praktek di STW yang dilakukan di ruangan dimana mahasiswa
praktek. Kasus yang digunakan adalah kasus kelolaan mahasiswa. Supervisi
praktek dapat dilakukan pada minggu ke dua dan ketiga, di sesuaikan dengan
jadual yang telah dibuat atau disesuaikan dengan dengan waktu penguji.
k. Membawa nursing kit (stetoskop, sphigmanometer, penlight, hammer) dan alat
pelindung diri (masker dan sarung tangan), jam tangan.
l. Melakukan monitoring TTV, membantu aktivitas harian klien dan kebutuhan dasar
manusia klien selama di STW.
m. Mengikuti kegiatan-kegiatan lansia yang dilaksanakan di STW.
n. Praktek sesuai dengan jadwal dan tempat yang sudah ditentukan. Keterangan
tentang kehadiran dijelaskan lebih lanjut di bagian Tata Tertib.
 o. Bekerja dalam tim dengan kelompok, ruangan dan pembimbing yang telah
ditentukan. Mahasiswa di lahan praktek akan dibimbing setiap minggu 2 kali oleh
pembimbing institusi.
p. Melaksanakan kegiatan berkelompok sebagai berikut:
1) Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) yang diujikan diminggu kedua.
Sebelumnya kelompok membuat proposal TAK yang dikonsultasikan kepada
pembimbing dan kemudian membuat dokumentasi atau laporan hasil
pelaksanaan TAK.
2) Analisa 2 buah jurnal (journal reading) terkait issue kesehatan lansia saat ini
atau keperawatan gerontik yang dilakukan pada minggu ketiga.
3) Melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan pada
minggu pertama.
4) Seminar kasus askep kelompok yang dilakukan pada waktu dan tempat yang
telah disepakati bersama.
i. Melaporkan kegiatan askep gerontik selama di lahan praktek.

J. PENILAIAN
Penilaian mata ajar ini diperoleh dari :
No Jenis Kegiatan Bobot (%) Keterangan
1. Laporan pendahuluan 5% 2 laporan pendahuluan pada
askep klien kelolaan dibuat
sebelum praktek, individu
2. Laporan asuhan keperawatan (Kelolaan) 10% 2 Laporan askep gerontik,
(Panti Werdha) individu

3 Laporan asuhan keperawatan (Resume) 5% 1 laporan askep gerontik,

(Keluarga) individu
3. Journal reading 5% 1 kali/Stase, perkelompok
4. Pre-post conference 5% Dilaksanakan selama praktek
5. Direct Observational of Prosedure Skill/ 5% 1 kali/Stase, individu
DOPS
6 PSBH 5% 1 kali/Stase, individu
7. Pengabdian kepada masyarakat 10% 1 kali/Stase, perkelompok
8. Seminar 10% Presentasi 1 kali, 1 makalah
askep gerontik perkelompok
9 Case test/Uji kasus 30% 1 kali/Stase, individu
10 Penampilan Klinik/Sikap 10% Dilaksanakan selama praktek
Total 100
K. PERATURAN (TATA TERTIB)
1. Kehadiran dalam praktek harus 100%
2. Mahasiswa wajib menjaga sikap profesional, menjaga nama baik institusi pendidikan
dan lahan praktek.
3. Mahasiswa wajib hadir di tempat praktek sesuai dengan jadual yang sudah ditetapkan
dan disepakati.
4. Mahasiswa wajib menggunakan seragam praktik klinik yang sudah ditentukan
5. Mahasiswa tidak diperkenankan menggunakan perhiasan/aksesoris yang berlebihan,
bagi mahasiswa laki-laki tidak boleh berambut panjang
6. Mahasiswa wajib mengikuti semua kegiatan yang ada selama praktek dan mematuhi
tata tertib yang berlaku dilahan praktek.
7. Mahasiswa dilarang membawa senjata tajam, narkoba, merokok dan dilarang
membuat keributan selama di tempat praktek
8. Bagi mahasiswa yang membawa senjata tajam, narkoba, membuat keributan, serta
merokok selama di wilayah tempat praktek akan mendapatkan sanksi dari institusi
akademik
9. Mahasiswa membawa nursing kit (stetoskop, sphigmanometer, penlight, hammer) dan
alat pelindung diri (masker dan sarung tangan), jam tangan.
10. Mahasiswa menandatangai daftar hadir setiap kali praktek. Target kehadiran selama
praktek 100%. Apabila mahasiswa tidak dapat mengikuti kegiatan praktek karena
sakit, wajib melapor kepada ketua kelompok dan pembimbing kelompok. Mahasiswa
menyerahkan surat sakit serta harus mengganti waktu praktek yang terlewatkan selama
1(satu) hari. Mahasiswa yang tidak melakukan praktek dikarenakan alasan yang tidak
jelas wajib mengganti waktu dinas 2 (dua) hari.
11. Bagi mahasiswa yang berhalangan hadir atau sakit saat praktek wajib membuat surat
pernyataan yang ditandatangani oleh pembimbing atau koordinator mata kuliah dan
wajib menggantinya pada hari lain yang telah disepakati bersama.
.
L. SUMBER REFERENSI
Annete, G. Lueekenotte.(2000). Gerontologi Nursing. St. Louis: Mosby Book, inc
Aspiani, Reny Y. (2014). Asuhan Keperawatan Gerontik : Aplikasi NANDA, NIC dan
NOC. Jilid 2. Jakarta : TIM
Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang Kesehatan Gerontik.
Kushariyadi. (2010). Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia. Jakarta : Salemba
Medika
Lueckenotte (1996). Gerontologic nursing. St. Louis: Mosby Book, Inc.
Maryam, Siti., dkk. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta : Salemba
Mickey, Stanley., Beare, P.G. (2007). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Edisi 2.
Jakarta:EGC
Miller,C. (1995). Nursing care of older adults, theory dan practice. Second edition
Philadelphia: J.B. Lippincott company
Sunaryo. (2016). Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: Penerbit Andi
Tamher & Noorkasiani. (2009). Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan Asuhan
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Taylor, Carrol et all. (2004). Fundamental of Nursing. Philadelphia : JB Lippincot
Company
Tayson, S.R. (1999). Gerontological nursing care. Philadelphia: W.B. Sauders company
Wahjudi Nugroho. (2000). Keperawatan Gerontik. Edisi 2.Jakarta: Hipokrates
Watson, Roger., Musri. (2003). Perawatan Pada Lansia.Jakarta: EGC
World, G.H. (1999). Basic geriatric nursing. Second edition. Toronto : MosbyUTUP

Lampiran
 Daftar Nama Kelompok Dan Pembimbing
Mata Kuliah Keperawatan Gerontik TA 2021-2022

Kelompok A Kelompok B
1. 202015008 Intania Nurfadhilla 1 202015020 Suryandini Hermawan
Surasa
2. 202015061 Fitri Nur Cahyanti 2 202015010 Maretha Huda Pratiwi
3. 202015019 Siti Rahmadini 3 202015003 Bella Adelia
4. 202015015 Rosa Amelia 4 202015013 Raden Nur Hawa Islamiyah
5. 202015022 Vicky Sigit Setyawan
Pembimbing Akademik : Ns. Indah Kurniawati, S.Kep., MKM

Kelompok C Kelompok D
1. 202015064 Gina Indah Aulia 1 202015007 Indah Ayu Lestari
Hidayatullah
2. 202015004 Cahyany Prayitno 2 202015063 Anugrah Ragil Ismiray

3. 202015016 Saeful 3 202015012 Nurwati Rettob

4. 202015011 Nadela Dwi Nofitri 4 202015062 Raimusta Sinaga

5. 202015017 Sielvia Febriyani 5 202015006 Farah Donna Maulidiane

Pembimbing Akademik : Ns. Andriati Reny Harwati, S.Kep., MKM

Kelompok E Kelompok F
1. 202015024 Vina Nada Karanina 1 202015001 Agnes Riana
2. 202015018 Sita Ayurana Husna 2 202015005 Dian Indah Putri Arti

3. 202015065 Chyntia Khalida 3 202015021 Tazkiya

Fathma
4. 202015014 Rai Adhi Tami 4 202015002 Annisa Nurhidayah

5. 202015023 Vika Sabilla 5 202015009 Lusi

Pembimbing Akademik : Teti Rahmawati, S.Kp., M.Kep., Ns Sp. Kep.Kom
Keterangan :
: Supervisi
Keterangan :

Minggu 1 : 27-31 Desember2021, di masyarakat

1. Mahasiswa membuat askep resume di masyarakat yang di kelola minimal selama 3
hari. (1 hari pengkajian dan 2 hari pelaksanaan implementasi)
keperawatan). Mahasiswa mengelola lansia yang ada sekitar tempat tinggal masing-
masing. Askep ditulis tangan.
2. Mahasiwa membuat/mengisi form ADL setiap hari selama masa praktek
3. Mengikuti pre/prost conference yang dilakukan oleh pembimbing akademik.
Bimbingan dilakukan 2 kali/minggu.
4. Mahasiswa melakukan pengabdian kepada masyarakat. Membuat proposal, SAP,
media edukasi dan laporan kegiatan pengmas di masyarakat.

Minggu 2 -3 : 3 Oktober – 14 November 2021, di Panti Werda 01 Bina Mulia Cipayung

1. Mahasiswa membuat LP setiap minggu/ruangan. LP dibuat untuk askep pasien kelolaan.
Dibuat sebelum praktek hari pertama. LP diperbolehkan dalam bentuk ketikan/tulis
tangan. (terdapat 2 LP dalam 2 minggu).
2. Mahasiswa membuat 1 askep gerontik pasien kelolaan setiap minggu per ruangan yang
dikelola selama 5 hari ( terdapat 2 askep kelolaan dalam 2 minggu ). Mengaplikasikan
keperawatan islami/spiritual care dalam memberikan askep. Askep ditulis tangan.
3. Mahasiswa supervisi sesuai dengan jadual yang telah di tetapkan. Supervisi dilakukan
oleh 2 orang pembimbing akadenik. Untuk pelaksanaan supervisi, mahasiwa
berkoordinasi pembimbing akademik masing-masing. Setiap mahasiswa menyiapkan
lembar penilaian supervise yang diserahkan ke penguji.
4. Melakukan jurnal reading dengan pembimbing akademik. Satu kelompok dibagi menjadi
2 kelompok kecil, setiap kelompok kecil menganalisa 2 jurnal. Untuk pelaksanaan jurnal
reading dilakukan pada minggu pertama.
5. Mahasiwa membuat/mengisi form ADL setiap hari selama masa praktek
6. Mahasiswa mengisi absen sesuai dengan jadual dinas. Mengikuti semua kegiatan yang
ada dipanti.
7. Mahasiswa mengisi DOPS dan PSBH
8. Mengikuti pre/prost conference yang dilakukan oleh pembimbing akademik. Bimbingan
dilakukan 2 kali/minggu.
9. Penilaian sikap oleh pembimbing klinik/ fasilitator di setiap ruangan (terdapat 2 penilaian
sikap dalam 2 mg)
10. Setiap kelompok melakukan pemantuan kesehatan setiap hari pada semua lansia dan
mengisi di form lembar pemantuan kesehatan (kelompok kecil per ruangan)
11. Melakukan seminar akhir praktik yang dilakukan dipanti (kelompok besar). Persiapan
seminar akhir dilakukan mulai minggu kedua.
12. Mahasiswa membuat makalah kelompok dikonsultasikan ke pembimbing akademik,
antara kelompok bimbingan tidak diperkenankan sama topik kasusnya. Seminar kasus
kelompok dilakukan pada hari Senin, 17 Janurai 2022.
13. Absen kelompok dikumpulkan ke siepend paling lambat Kamis, 20 Januari 2022.
14. Semua berkas diserahkan ke pembimbing masing-masing termasuk penilaian sikap dari
lahan, paling lambat tanggal Kamis, 20 Januari 2022. Keterlambatan pengumpulan
laporan akan dikenakan sanksi pengurangan nilai.
 Lampiran
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK),
A berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

B kecuali satu dari fungsi tersebut

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

C kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

D kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,

E kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu
fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
F kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di

Lain-lain klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Kemandirian bearti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan pribadi aktif, kecuali secara
spesifik akan digambarkan di bawah ini. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien
dan bukan kemampuan. Artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap
sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.

1. Mandi
a) Mandiri : bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau ektremitas
yang tidak mampu) atau sendiri sepenuhnya.
b) Bergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar
dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2. Berpakaian
a) Mandiri : mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian,
mengancing atau mengikat pakaian
b) Bergantung : tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagain

3. Ke kamar kecil
a) Mandiri : masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri
b) Tergantung : menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan
pispot

4. Berpindah
a) Mandiri : berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri
b) Bergantung : bantuan dalam niak atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih perpindahan

5. Kontinen
a) Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
b) Bergantung : inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot, enema dan
pembalut (pampers)

6. Makan
a) Mandiri : mengambil makan dari piring dan menyuapinya sendiri
b) Bergantung : bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya,
tidak makan sama sekali, dan makan parenteral (NGT)
 INDEKS BARTHEL
Instrument Pengkajian Kemandirian

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

No Aktivitas Kemampuan Skor Nilai

1 Makan Mandiri 10
Perlu bantuan orang lain 5
Tergantung bantuan orang lain 0
2 Mandi (Bathing) Mandiri 5
Tergantung bantuan orang lain 0
3 Membersihkan diri Mandiri 5
(membersihkan muka, sisir Perlu bantuan orang lain 0
rambut, sikat gigi, bercukur)
4 Berpakaian Mandiri 10
Sebagian dibantu 5
Tergantung orang lain 0
5 Mengontrol BAB Kontinensia (teratur) 10
Kadang inkontinen 5
Inkontinensia/tidak teratur/perlu 0
enema
6 Mengontrol BAK Mandiri 10
Kadang inkontinen 5
Inkontinensia /kateter/ tidak 0
terkontrol
7 Penggunaan toilet (pergi Mandiri 10
ke/dari WC, Mengenakan Perlu bantuan orang lain 5
atau melepaskan celana, Tergantung bantuan orang lain 0
menyeka dan menyiram)
8 Transfer (tidur-duduk) Mandiri 15
Bantuan kecil/Dibantu satu orang 10
Butuh bantuan dua orang 5
Tidak mampu 0
9 Mobilisasi Mandiri (meskipun menngunakan 15
alat bantu, tongkat)
Berjalan dibantu satu orang 10
Menggunakan kursi roda 5
Immobile/Tidak mampu 0
 10 Naik turun tangga Mandiri 10
Membutuhkan bantuan 5
Tidak mampu 0

Interprestasi : Dependen Total jika skor 0-20, Dependen Berat jika skor 21-40, Dependen
Sedang jika skor 41-60, Dependen Ringan jika skor 61-90, dan Mandiri jika skor 91-100.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi kognitif

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

Petunjuk : isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respon klien

No. SKOR
JAWABAN
PERTANYAAN Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini ?
2. Hari apa sekarang ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Berapa nomor telepon anda? (jika tidak
memiliki nomor telepon) dapat ditanyakan :
Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda sekarang ?
6. Kapan anda lahir ?
7. Siapa presiden indonesia sekarang ?
8. Siapa nama presiden sebelumnya ?
9. Siapa nama kecil ibu anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Total nilai ………….

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia. Prosedur

pemeriksaan : tuliskan jawaban lansia pada kotak yang tersedia sesuai pertanyaan.
Kemudain jika salah beri skor 1 dan jika benar beri skor 0.

Analisis Hasil :
Skor Salah : 0-2 : Tidak ada gangguan/Normal
Skor Salah : 3-4 : Ganngguan kognitif ringan
Skor Salah : 5-7 : Gangguan kognitif sedang
Skor Salah : 8-10 : Gangguan kognitif berat
 MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

Nama Klien : Tn/Ny….………………… Tanggal : ……………

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

ASPEK KRITERIA NILAI SKOR

NO KOGNITIF MAKS
1. ORIENTASI Tanyakan kepada lansia tentang Waktu : 5
Menyebutkan dengan benar:
 Hari
 Tanggal
 Bulan
 Tahun
 Musim
Tanyakan tentang tempat (dimana kita 5
sekarang)
 Negara
 Provinsi
 Kota
 Panti werda/RS
 Wisma/Lantai
2. REGISTRASI Pemeriksa membutuhkan 3 nama benda 3

Meja Kursi Lemari

(Tiap benda disebutkan dalam satu detik

kemudian meminta pasien mengingat dan
mengulang kembali tiga objek yang
disebutkan pemeriksaan)
4. PERHATIAN Menghitung mundur. Minta klien untuk 5
DAN memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7
PERHITUNGAN sampai 5 kali

1. 100-7 = 93
2. 93-7 = 86
3. 86-7 = 79
4. 79-7 = 72
5. 72-7= 65
 Bila dia tidak mampu berhitung, mintakan
padanya untuk mengeja suatu kata dari arah
belakang (misalnya RUMAH ---- H-A-M-U-R),

Beri skor satu untuk setiap huruf yang

ditempatkan benar. Catatlah jawaban pasien
………………
5. MENGINGAT Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek 3
pada nomor 2 (registrasi) tadi, bila benar 1
poin untuk masing – masing objek.
6. BAHASA Menyebutkan : perlihatkan jam tangan dan
pensil, sambil menanyakan ;”Apa ini?” 2

Beri skor satu untuk setiap jawaban yang

benar. Beri skor 1 point bila jawaban benar

Pengulangan : minta pasien untuk 1

mengulangi :

NAMUN, TANPA, BILA

Beri skor 1 point bila pengulangan benar

Perintah tiga langkah. Beri pasien secarik 3

kertas kosong dan katakan :
1. Ambil kertas ini dengan tangan kanan
2. Lipat kertas menjadi 2 bagian
3. Letakkan kertas di lantai
Beri skor 1 poin untuk setiap langkah yang
benar.

Membaca : pada kertas yang tercetak kalimat 1

“ Pejamkan mata anda” dengan huruf yang
cukup besar.

Minta responden melakukan perintah yang

ditulis pemeriksa

Menulis : Pemeriksa meminta pasien 1

menulis satu kalimat yang bermakna
(Subyek + Predikat + Obyek+ Keterangan)

Meniru gambar : Minta pasein untuk 1

mengcopy gambar dibawah. Nilai 1 point jika
seluruh 10 sisi ada dan 2 pentagon saling
 berpotongan membentuk sebuah gambar 4 sisi
ini,

TOTAL NILAI 30 .........

Interpretasi
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Probable /kemungkinan gangguan kognitif
Skor 0-16 : Terdapat gangguan kognitif

Keterangan :
Alat yang diperlukan dalam pemeriksaan ini : Instrumen MMSE, selembar kerta kosong,
selembar kerta dengan tulisan “ANGKAT TANGAN KIRI ANDA” dan dua macam objek
misalnya jam tangan dan pensil.
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS-15)
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia Yesavage, 1983)

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

No. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah bapak/ibu puas dengan kehidupan bapak/ibu? Ya Tidak*
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya* Tidak
minat atau kesenangan?
3. Apakah bapak/ibu merasa kehidupan bapak/ibu kosong/hampa? Ya* Tidak
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan? Ya* Tidak
5. Apakah bapak/ibu mempunyai semangat baik sepanjang waktu? Ya Tidak*
6. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi Ya* Tidak
pada bapak/ibu?
7. Apakah bapak/ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Ya Tidak*
bapak/ibu?
8. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak berdaya? Ya* Tidak
9. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya* Tidak
ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan Ya* Tidak
daya ingat bapak/ibu dibandingkan kebanyakan orang?

11. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini Ya Tidak*
menyenangkan?

12. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga seperti perasaan Ya* Tidak
bapak/ibu saat ini?
13. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat? Ya Tidak*
14. Apakah bapak/ibu merasa bahwa keadaan bapak/ibu tidak ada Ya* Tidak
harapan?
15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya Ya* Tidak
dari bapak/ibu?

Jumlah : ……………… Interpretasi : ………………………….

Keterangan :
 Tiap jawaban yang bertanda * (bintang) dihitung 1 (satu) point
  Interpretasi :
o Skor : < 5 : Menunjukan depresi tidak ada
o Skor : 5-9 : Menunjukan kemungkinan besar depresi
o Skor: > 10 : Menunjukan depresi

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

NO. URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali

pada keluarga (teman-teman) saya, ADAPTATION
untuk membantu saya pada waktu saya
Mendapat kesusahan
2. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya, untuk PARTNERSHIP
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya, menerima dan mendukung GROWTH
keinginan saya untuk melakukan
aktifitas atau arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga

(teman-teman) saya, mengekpresikan AFFECTION
afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah sedih atau
mencintai
5. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya, dan saya RESOLVE
menyediakan waktu bersama-sama
PENILAIAN :
Pertanyaan yang di Jawab : TOTAL ………….
 Selalu : Skore 2
 Kadang-kadang : Skore 1
 Hampir Tidak Pernah : Skore 0

Keterangan nilai :
 Total nilai kurang dari 3 menandakan
disfungsi keluarga yang sangat tinggi
 Total nilai antara 4-6 menandakan
disfungsi keluarga sedang
 Total nilai 7-10 menandakan tidak ada
 disfungsi keluarga

MORSE FALL SCALE (MFS)

Nama Lansia : Usia :

Tanggal :

No Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh Tidak : 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya : 25
2. Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki Tidak : 0
lebih dari satu penyakit? Ya : 15
3. Alat bantu jalan;
a. Bed rest/ dibantu perawat 0
b. Kruk/ tongkat/ walker 15
c. Begangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena; apakah saat ini lansia Tidak : 0
terpasang infus? Ya : 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah
a. Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
b. Lemah (tidak bertenaga) 10
c. Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 20
6. Status Mental
a. Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
b. Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Tingkatan Risiko Jatuh

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Pelaksanaan intervensi
Risiko rendah 25-50 pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh risiko
Pelaksanaan intervensi tinggi
 pencegahan jatuh risiko
tinggi

PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS

(SKALA NORTON)

Indikator Kondisi Pasien Skor

Kondisi Fisik Baik 4
Umum Cukup baik 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1
Status mental Waspada/Composmentis 4
/Kesadaran Apatis 3
Confused 2
Stupor/Koma 1
Aktivitas Bergerak bebas/aktif 4
berjalan
Jalan dengan bantuan 3
Dengan kursi roda/sangat 2
terbatas
Tidak bisa bergerak/tirah 1
baring
Mobilitas Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Immobilitas/tidak bisa 1
bergerak
Inkontensia Tidak ada 4
Sesekali/Terkadang 3
Sering inkontinensia urin 2
Inkontinensia urin dan fecal 1
Interpretasi :
Resiko Dekubitus : Rendah (jika skor > 18)
Sedang (jika skor 14-18)
Tinggi (jika skor 10-13)
Sangat tinggi (jika skor 10)
 Form Mini Nutritional Assessment (MNA)
(Formulir Pengkajian Nutrisi Mini)

No Pertanyaan Keterangan Skor

Nilai
Skrinning
1. Apakah mengalami penurunan 0: mengalami penurunan asupan
asupan makanan selama tiga bulan makanan yang parah
terakhir dikarenakan hilangnya selera 1: mengalami penurunan asupan
makan, masalah pencernaan, makanan sedang
kesulitan mengunyah atau menelan? 2: tidak mengalami penurunan asupan
makanan

2. Apakah kehilangan berat badan 0: kehilangan berat badan lebih dari 3 kg

selama 3 bulan terakhir? 1: Tidak tahu
2: kehilangan berat badan antara 1
sampai 3 kg
3: tidak kehilangan berat badan

3. Bagaimana mobilisasi atau 0: hanya di tempat tidur atau kursi roda

pergerakan lansia?
4. Apakah mengalami stres psikologis
atau penyakit akut selama
3 bulan terakhir?
5. Apakah memilki masalah
neuropsikologi?
6. Bagaimana hasil BMI (Body Mass
Indeks) lansia? (berat badan
(kg)/tinggi badan(m2))
1: dapat turun dari tempat tidur namum
tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
0: ya
2: tidak
0: demensia atau depresi berat
1: demensia ringan
2: tidak mengalami masalah
neuropsikologi
0: BMI kurang dari 19
1: BMI antara 19-21
2: BMI antara 21-23
3: BMI lebih dari 23

Nilai skrinning..........
 Keterangan : ≥ 12:normal/tidak berisiko, tidak
Nilai Skrining membutuhkan pengkajian lebih
(total nilai maksimal 14) lanjut
≤ 11: mungkin malnutrisi,
membutuhkan pengkajian lebih
lanjut

No Pertanyaan Keterangan Skor

Nilai
Pengkajian
7. Apakah hidup secara mandiri? 0: tidak
(tidak di rumah perawatan, 1: ya
panti atau rumah sakit)
8. Apakah diberi obat lebih dari 3 0: ya
jenis obat per hari? 1: tidak
9. Apakah memiliki luka 0: ya
tekan/ulserasi kulit? 1: tidak
10. Berapa kali makan dalam 0: 1 kali dalam sehari
sehari? 1: 2 kali dalam sehari
2: 3 kali dalam sehari
11. Pilih salah satu jenis asupan protein 0: jika tidak ada atau hanya 1 jawaban
yang biasa di konsumsi? diatas
a. Setidaknya salah satu produk 0.5: jika terdapat 2 jawaban ya
dari susu (susu, keju, yoghurt 1: jika semua jawaban ya
per hari)
b. Dua porsi atau lebih kacang-
kacangan/telur perminggu
c. Daging, ikan atau unggas
setiap hari
12. Apakah mengkonsumsi sayur 0: tidak
atau buah 2 porsi atau lebih setiap 1: ya
hari?
13. Seberapa banyak asupan cairan yang 0: kurang dari 3 gelas
anda minum per hari (air putih, jus, 1: 3-5 gelas
kopi, the, susu, dsb) 2: lebih dari 5 gelas

14. Bagaimana cara lansia makan?
0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu
1: dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan
2: jika dapat makan sendiri tanpa ada
masalah
15. Bagaimana persepsi lansia
tentang status gizi anda?
0: ada masalah gizi pada dirinya
1: ragu/tidak tahu terhadap masalah gizi
dirinya
2: melihat tidak ada masalah terhadap
status gizi dirinya

16. Jika dibandingkan dengan orang lain, 0: tidak lebih baik dari orang lain
bagaimana pandangan anda tentang 0.5: tidak tahu
status kesehatan anda? 1.0: sama baiknya dengan orang
lain
2.0: lebih baik dari orang lain

No Pertanyaan Keterangan Skor

17. Bagaimana hasil lingkar lengan atas
(LLA) anda (cm)?
18. Bagaimana hasil Lingkar betis (LB)
Keterangan :
Nilai pengkajian: (nilai maksimal 16)
Nilai
0: LLA kurang dari 21 cm
0.5 : LLA antara 21-22 cm
1: LLA lebih dari 22 cm
0: jika LB kurang dari 31
1 : Jika 31 atau lebih
................

Nilai Skrining (nilai maksimal 14)

..............

Total nilai skring dan pengkajian (nilai Nilai total

maksimal 30) ................

Indikasi nilai malnutrisi

Skor 24-30 : nutrisi baik
Skor 17-23.5: dalam risiko malnutrisi
Skor < 17 : malnutrisi
 FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Preseptee : ………………………. Skor : 1-2-3-4-5

NPM : ……………………….
Waktu : Minggu ke ……. Tanggal : …………………
Ruang : ……………….. RS …………………………
Preseptor Klinik : ………………………………….

Komponen yang dinilai Tempat penilaian

Nilai Komentar Preseptor
Klinik
a. Sistematika Laporan pendahuluan
(Pengertian, Etiologi, Patofisiologi dan
pathway, Tanda dan gejala,
Pemeriksaan penunjang,
penatalaksanaan medis)
b. Pengkajian keperawatan
c. Diagnosa keperawatan sesuai
prioritas
d. Kelengkapan tindakan keperawatan
utama
e. Daftar Pustaka (buku dan jurnal min.
3)
Jumlah

Nilai LP = Total nilai x 5 = …….

KriteriaPenilaian :
5 : LP Lengkap dan jelas
4: LP Cukup lengkap dan jelas
3: LP Agak lengkap dan jelas
2: LP Kurang lengkap dan jelas
1: LP Tidak lengkap dan jelas
Jakarta, …………………..
Preseptor

( …………………………………. )

FORMAT EVALUASI LAPORAN KASUS

(Kasus Kelolaan)
Nama Preseptee : ………………………. Skor : 1-2-3-4-5
NPM : ……………………….
Waktu : Minggu ke ……. Tanggal : …………………
Ruang : ……………….. RS …………………………
Proseptor Akademik : …………………………………….

Komponen yang dinilai

Nilai Komentar Proseptor Akademik
a. Pengkajian yang akurat
b. Kesesuaian data
denganDiagnosa
c. Menetapkan prioritas Diagnosa
Keperawatan dengan tepat
d. Menetapkan tujuan dan kriteria
hasil
e. Mengidentifikasi tindakan
keperawatan mandiri dan
kolaborasi
f. Kesesuaian tindakan
keperawatan
g. Mendokumentasikan
implementasi dan respon hasil
sesuai dengan tindakan yang
dilakukan
h. Menuliskan evaluasi
keperawatan sesuai dengan
respon pasien
Jumlah

Nilai Laporan kasus kelolaan = Total nilai / 40 x 100 = …….

Kriteria Penilaian :
5 : Lengkap dan tepat, sesuai dengan kondisi Pasien
4 : Cukup lengkap dan tepat, sesuai dengan kondisi Pasien
3 : Cukup lengkap dan tepat, kurang sesuai dengan kondisi Pasien
2 : Kurang lengkap dan tepat, kurang sesuai dengan kondisi Pasien
1 : Tidak lengkap dan tepat, tidak sesuai dengan kondisi Pasien

Jakarta, ……………………..
Preseptor akademik,

( ……………………………………. )
FORMAT EVALUASI LAPORAN KASUS
(Kasus Resume)
Nama Preseptee : ………………………. Skor : 1-2-3-4-5
NPM : ……………………….
Waktu : Minggu ke ……. Tanggal : …………………
Ruang : ……………….. RS …………………………
Proseptor Akademik : …………………………………….

Komponen yang dinilai

Nilai Komentar Proseptor Akademik
a. Pengkajian yang akurat
b. Kesesuaian data
denganDiagnosa
c. Menetapkan prioritas Diagnosa
Keperawatan dengan tepat
d. Menetapkan tujuan dan kriteria
hasil
e. Mengidentifikasi tindakan
keperawatan mandiri dan
kolaborasi
f. Kesesuaian tindakan
keperawatan
g. Mendokumentasikan
implementasi dan respon hasil
sesuai dengan tindakan yang
dilakukan
h. Menuliskan evaluasi
keperawatan sesuai dengan
respon pasien
Jumlah

Nilai Laporan kasus kelolaan = Total nilai / 40 x 100 = …….

Kriteria Penilaian :
5 : Lengkap dan tepat, sesuai dengan kondisi Pasien
4: Cukup lengkap dan tepat, sesuai dengan kondisi Pasien
3: Cukup lengkap dan tepat, kurang sesuai dengan kondisi Pasien
2: Kurang lengkap dan tepat, kurang sesuai dengan kondisi Pasien
1: Tidak lengkap dan tepat, tidak sesuai dengan kondisi Pasien

Jakarta, ……………………………..
Preseptor akademik,

( ……………………………………. )
FORMAT PENILAIAN UJIAN STASE KEPERAWATAN

NamaPreseptee : .................................................
NPM : .................................................
Ruangan : .................................................
Hari/Tanggal : .................................................

NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI

    0 1 2
  PENGKAJIAN      
1 Menggunakan data fokus (here and now)      
2 Mengisi semua format pengkajian lengkap      
3 Menggunakan alat ukur pengkajian secara tepat dan benar      
  DIAGNOSA KEPERAWATAN      
1 Menyusun analisa data
2 Menuliskan diagnosa keperawatan yang benar
3 Menetapkan prioritas masalah keperawatan dg benar
  PERENCANAAN      
1 Menetapkan tindakan untuk mencapai tujuan dan menuliskan rasional tindakan      
2 Melibatkan peran mandiri dan kolaborasi      
  IMPLEMENTASI      
1 Menjelaskan tujuan      
2 Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan
3 Menggunakan komunikasi terapeutik      
4 Melakukan tindakanm menggunakan alat yang lengkap dan sesuai fungsinya
5 Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan prinsip      
6 Mengikutsertakan keluarga dalam tindakan keperawatan      
7 Menuliskan hasil implementasi      
  EVALUASI      
1 Mampu menjelaskan evaluasi dari tindakan keperawatan yg telah dilakukan      
2 Menuliskan hasil evaluasi dalam bentuk SOAP      
  RESPONSI      
1 Penguasaan konsep dasar      
2 Penguasaan kasus      
3 Argumentasi tanya jawab      
0= Tidak dilakukan
1= Dilakukan tidak sempurna Jakarta, .......................
2= Dilakukan dengan sempurna Penguji,.
 Nilai = ( jumlah total x 100) : 40
(……………………)

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

Kelompok : ………………………………….
Nama Anggota : …………………………………. ………………………………….
…………………………………. ………………………………….
…………………………………. ………………………………….
Ruangan : ………………………………….
Periode Praktek : ………………………………….
Judul kasus : ……………………………………………………………….

NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI

    0 1 2
  MAKALAH      
1 Sistematika penulisan      
2 Kelengkapan Isi      
3 Kejelasan Materi      
4 Kepustakaan      
5 Konsultasi pembimbing
  PRESENTASI      
1 Menggunakan AVA      
2 Menggunakan waktu secara tepat waktu      
3 Menjelaskan secara sistematis dalam penyampaian materi      
4 Menguasai materi      
5 Menguasai situasi      
  SANGGAHAN/DISKUSI      
1 Berespon postitif & terbuka atas pertanyaan      
2 Sistematis dalam memberikan jawaban atas pertanyaan      
3 Rasionalitas dalam jawaban dan menggunakan teori yang sesuai      
4 Penguasaan emosi dalam sanggahan      
5 Peran serta anggota kelompok terbagi secara merata      
6 Penyampaian ide-ide baru      

0= Tidak dilakukan
1= Dilakukan tidak sempurna
2= Dilakukan dengan sempurna
Nilai = ( jumlah total x 100) : 32

Jakarta,.......................
Preseptor,

(……………………..)

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI JURNAL

HARI / TANGGAL : ......................................

JUDUL ARTIKEL : ......................................
NAMA MAHASISWA : ......................................

N NILAI
ASPEK YANG DINILAI KET
o 1 2 3 4
1 Kemampuan mempresentasikan
resume jurnal

2 Kemampuan mengkorelasi isi jurnal

dengan situasi klinis

3 Kemampuan melakukan analisa jurnal

berdasarkan referensi yang lain

4 Kemampuan mengorganisasi dalam

penyampaian analisa jurnal

5 Kemampuan penguasaan
pengetahuan selama presentasi

TOTAL NILAI

Nilai = (Total Nilai: 20) x 100

Keterangan skor :
Jakarta, .........................
4 : Baik sekali Proseptor
3 : Baik
2 : Kurang
1 : Kurang sekali
......................................
 FOTO 3 X 4

FORMAT EVALUASI PENAMPILAN SIKAP KLINIK

Nama Preseptee :
Ruangan :

Nilai Keterangan
No Aspek Penilaian
4 3 2 1
1 Kepedulian terhadap
kebutuhan pasien

2 Menghargai pasien dan

keluarga

3 Melakukan komunikasi
efektif dan terapeutik

4 Melakukan sikap yang

baik secara konsisten

5 Percaya diri

6 Disiplin

7 Kejujuran

8 Penampilan diri

9 Mampu berkolaborasi
dalam tim

Jumlah

Nilai= Jumlah nilai X 100 = ...................

36

Jakarta,...............................
Preseptor Klinik,

(…….....................……….)
 FORMAT EVALUASI
PROBLEM SOLVING FOR BETTER HEALTH

Nama Preseptee : ……………………….

NPM : ……………………….

NO KOMPONEN DAN BOBOT NILAI SKOR

RINCIANNYA
1. Masalah / kendala yang 20%
dihadapi
2. Analisis Kesenjangan 30%
3. Penyelesaian masalah 40%
4. Responsi Preseptor klinik 10%
TOTAL

Jakarta, ……………………………..
Preseptor akademik ,

( …………………………………. )

FORMAT EVALUASI PERAN SERTA

PRE CONFERENCE - POST CONFERENCE DAN DISKUSI KELOMPOK
Nama Mahasiswa :

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KET

1 2 3 4
1. Membuat laporan pendahuluan (latar
belakang, rencana keperawatan,
strategi pelaksanaan)
2. Menyampaikan rencana
asuhan/pelayanan keperawatan
3. Menyampaikan hasil asuhan/pelayanan
keperawatan
4. Memberi masukan (tanggapan,
pendapat, ide) terhadap
asuhan/pelayanan keperawatan yang
didiskusikan
5. Memberikan respon (kognitif dan efektif
terhadap masukan)
JUMLAH

Keterangan skor :
4 : Baik sekali
3 : Baik
2 : Kurang
1 : Kurang sekali

Jakarta, 20
Preceptor
Nilai = (Total skor : 20) x 100

=
( )

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4

A. PRA INTERAKSI (Persiapan Proposal dan SAP)
1. Latar belakang
2. Tujuan penyuluhan sesuai dengan masalah
3. Kelompok sasaran penyuluhan
4. Strategi/metode penyuluhan
5. Materi penyuluhan disusun ringkas, sistematis, sesuai
dengan tujuan dan sasaran
6. Setting waktu dan tempat penyuluhan
7. Ketepatan/kesesuaian alat bantu penyuluhan
B. PELAKSANAAN PENYULUHAN
1. FASE ORIENTASI
8. Salam terapeutik
9. Menyampaikan kontrak kegiatan (sesuai rencana SAP)
10 Menyampaikan tujuan penyuluhan
.
11 Menyampaikan topik materi penyuluhan
.
12 Melakukan apersepsi (Menggali pengetahuan audience)
.
2. FASE KERJA (LANGKAH-LANGKAH TINDAKAN KEP)
13 Materi penyuluhan disampaikan secara jelas menggunakan
. bahasa sesuai karakteristik audien
14 Modifikasi teknik penyuluhan esuai situasi dan kondisi
.
15 Menggunakan AVA yang tepat dan sesuai
.
16 Kejelasan dan variasi intonasi suara
.
17 Penggunaan isyarat non verbal sesuai
.
18 Titik pusat perhatian merata pada seluruh audiens
.
19 Tanggap terhadap reaksi dan respon verbal & non verbal
. audiens
20 Memberikan kesempatan kepada audiens untuk
. berpartisipasi
21 Memberikan reinforcement
.
22 Manajemen waktu dan forum (penguasaan audiens &
. lingkungan)
23 Kerjasama kelompok kompak
.

3. FASE TERMINASI
24 Menyimpulkan hasil kegiatan
.
25 Evaluasi kegiatan: memberi kesempatan audiens
. mengungkapkan perasaan atas pelaksanaan kegiatan dan
melakukan evaluasi terhadap materi penyuluhan
26 Memberikan umpan balik atas evaluasi yang dilakukan
.
27 Menyepakati rencana tindak lanjut dan kontrak selanjutnya
.
28 Menutup kegiatan dan salam terapeutik
.
Jumlah Nilai
Nilai = (Jumlah Nilai : 112 ) x 100
Jakarta, .......................
Proseptor

.................................

SURAT PERMOHONAN IJIN KARENA SAKIT

Kepada Yth,
Proseptor Akademik/Klinik....................................................
Di
Jakarta.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama mahsiswa : ................................................................................
NIM : ...............................................................................
Tempat stase/Ruang : ...............................................................................
Stase : M.K .......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan ijin tidak masuk praktik pada tahap
profesi, tanggal _____________ dengan alasan sakit.

Adapun surat keterangan sakit dari dokter terlampir.

Oleh karena itu, saya bersedia mengganti dinas saya sesuai jumlah hari saya
sakit pada tanggal ______________ s/d ______________

Semua konsekuensi yang mungkin terjadi akibat dari permohonan ini akan
menjadi tanggungjawab saya pribadi dan saya akan mentaati peraturan yang
berlaku di institusi pendidikan maupun tempat pelayanan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Jakarta, ________________ 20
Mengetahui,
Proseptor Akademik/Klinik Preceptee (Mahasiswa)

.................................... ..........................................
 SURAT BUKTI PENGGANTIAN DINAS

Kepada Yth,
Proseptor Akademik/Klinik....................................................
Di
Jakarta.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama mahsiswa : ................................................................................
NIM : ...............................................................................
Tempat stase/Ruang : ...............................................................................
Stase : M.K .......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan telah mengganti jadwal

dinas yang ditinggalkan pada tanggal ________ menjadi tanggal _________
dengan sepengetahuan dan persetujuan dari kepala ruangan/ perawat
penanggung jawab.

Dengan demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan dikemudian hari.

Jakarta, ___________ 20

Mengetahui,
Proseptor Akademik/Klinik Preceptee (Mahasiswa)

_________________________ _________________________