Petunjuk pengisian Clinical Pathway :

1. Rumah Sakit membuat Clinical Pathway sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat;
2. Clinical Pathway berlaku pada saat ditegakkan diagnosa;
3. Catatan yang ada di dalam Rekam Medis dimasukkan pada formulir Clinical Pathway dengan cara di checklist (√);
4. Catatan yang didalam Rekam Medis tetapi tidak terdapat didalam format formulir Clinical Pathway dicatat
didalam varian;
5. Yang mengisi Clinical Pathway adalah ………………………….;
6. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan atau DPJP adalah seorang dokter yang bertanggung jawab atas
penatalaksaan asuhan medis seorang pasien dan juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, penjelasan dan
kebenaran, serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut;
7. Kepala Ruangan adalah orang yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan peningkatan mutu keperawatan secara
berkelanjutan di ruang rawat inap yang dikelolanya;
8. Pelaksana Verifikasi adalah …………………………………;
9. Apabila pasien pulang Clinical Pathway diberikan kepada Komite Medis/Komite Mutu Rumah Sakit (?)
10. Format dalam Clinical Pathway pada kolom kegiatan :
10.1. Judul Clinical Pathway Sudah Baku
10.2. Identitas Pasien Sudah Baku
10.3. Isi Clinical Pathway
10.3.1. Kegiatan Sudah Baku
10.3.2. Uraian Kegiatan: disesuaikan dengan PPK, PAK, PAG, PAKf serta tipe dan kondisi Rumah Sakit
10.3.3. Kolom Uraian Kegiatan dapat ditambahkan sesuai kebutuhan
10.3.4. Hari penyakit dan Hari rawat sesuai dengan PPK
10.3.5. Keterangan menguraikan uraian kegiatan bila diperlukan.
10.3.6. Variant untuk kegiatan yang ada dalam rekam medik tapi tidak terdapat dalam format Clinical
Pathway
10.3.7. Clinical pathway ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Kepala Ruangan dan
Pelaksana Verifikasi.
10.3.8. Keterangan warna :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAYS

SINDROMA NEFROTIK (ICD 10: N04)

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR

No. RM:
Nama Pasien BB : Kg
Jenis Kelamin TB : Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk : Jam:
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar : Jam:
Penyakit Utama Sindroma Nefrotik Lama rawat : hari
Kode ICD : N04
Penyakit Penyerta Sindroma nefrotik primer Rencana Rawat:
Kode ICD :
Sindrome nefrotik sekunder

Gagal jantung akut (ICD 9: ...) R.Rawat/Klas :

Edema paru (ICD 9: ...) ……………/……
Asites (ICD 9: ...)
Komplikasi
Gagal ginjal akut (ICD 9: ...)
Kode ICD :
Tromboemboli vena (emboli paru dan/atau trombosis vena
dalam) (ICD 9: ...)
Infeksi (ICD 9: ...)
Biopsi ginjal (ICD 9: ...)
Tindakan
Rujukan:
Kode ICD :
Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT

KEGIATAN URsAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7

HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASSESMEN AWAL
DPJP IGD Pasien masuk
1.1. ASSESMEN AWAL via IGD
MEDIS DPJP Spesialis Pasien masuk
via RJ
a. Kondisi umum
b. Pengkajian ABCD
Dilakukan oleh
c. Pengkajian Nyeri
Perawat
d. Tingkat kesadaran Pelaksana dan
e. Tanda-tanda vital dilanjutkan
1.2. ASSESMEN AWAL
dengan
KEPERAWATAN f. Riwayat alergi
asesmen bio,
g. Skrining gizi psiko-sosial-
h. Status fungsional : bartel index, spiritual dan
risiko jatuh, risiko decubitus, budaya
kebutuhan edukasi dan budaya
i. Pengkajian Skala Oedem
1.3. ASSESMEN AWAL a. Asuhan Kefarmasian Rekonsiliasi
NAKES LAIN 1. Rekonsiliasi Obat obat (dilakukan
hari 1 di rawat
2. Penelusuran riwayat inap, pasien
Pengobatan
 b. Pengkajian Awal Gizi
Mengkaji hasil skrining gizi perawat
dan order diet

pindah ruang,
dan pasien
pulang)

Sesuai dengan
assesmen
b.
c.

a. Darah lengkap

b. Gula darah

c. Urinalisis lengkap, Albumin, profil

lipid, ratio albumin kreatinin
2. LABORATORIUM &
d. Serum/urin protein elektroforesis Diperiksa sesuai
MIKROBIOLOGI
indikasi
e. Pemeriksaan lain (ANA, HbsAg,
antiHCV, anti HIV, Rheumatoid
factor, serologi sifilis, komplemen)

a. USG abdomen
b. Rontgen toraks
3. RADIOLOGI
c. USG Doppler
DIAGNOSTIK
d. CT Angiografi Diperiksa
sesuai indikasi
a. Biopsi ginjal
Sesuai
b. kebutuhan
4. PEMERIKSAAN c. Dapat dikerjakan
PENUNJANG oleh SMF sendiri
TAMBAHAN d. atau dikerjakan
e. sendiri
a.

5. KONSULTASI b.
c.

6. ASSESMEN LANJUTAN
Visite
DPJP Utama harian/Follow
up
Atas
6.1. ASESMEN MEDIS DPJP Pendamping indikasi/Emerg
ency
Atas
DPJP Lain - Lain indikasi/Emerg
ency
6.2 ASESMEN (Breathing) Dilakukan
KEPERAWATAN Respiration Rate,penggunaan otot dalam 3 Shift
bantu nafas, pola nafas
(Blood)
Tekanan darah, Nadi, CRT,
(Brain)
 Tingkat Kesadaran, GCS, ekspresi
wajah
(Bladder)
output urine, pola BAK, adanya
protein uria pada hasil laborat
(Bowel)
Nutrisi, puasa, mual muntah, pola
BAB
(Bone)
Tonus otot, oedema
Asesmen
Melakukan asesmen/pengkajian gizi
dilakukan
pada pasien berisiko malnutrisi dan
dalam waktu
tidak berisiko malnutrisi, meliputi
48 jam.
pengumpulan, analis dan interpretasi
6.2. ASESMEN GIZI
data riwayat gizi; riwayat personal;
pengukuran antropometri, hasil
laboratorium terkait gizi dan hasil
pemeriksaan fisik terkait gizi.

Telaah permintaan obat (administrasi, kegiatan

farmasetis, klinis) telaah
resep
Identifikasi permasalahan terkait obat dilakukan
6.3. ASESMEN FARMASI aktual/potensial (Pemantauan Terapi pada saat
Obat) ada
permintaa
n obat.

7. DIAGNOSIS

7.1. DIAGNOSIS MEDIS

Sindroma nefrotik
DIAGNOSIS UTAMA

Pneumonia
DIAGNOSIS Diabetes
PENYERTA Gagal ginjal kronis
Lainnya
a. Gagal jantung akut

b. Edema paru

c. Asites

KOMPLIKASI
d. Gagal ginjal akut

e. Tromboemboli vena (emboli paru

dan/atau trombosis vena dalam)
f. Infeksi

a. Kode (D.0022) : Hipervolemia

Masalah
b. Kode (D.0005) : Pola nafas tidak
keperawatan
efektif
7.2. DIAGNOSIS yang dijumpai
c. Kode (0056) : Intoleransi aktivitas
KEPERAWATA setiap hari.
N d. Resiko Kerusakan integritas kulit Dibuat
b.d oedema
 e. Gangguan Keseimbangan cairan oleh
f. perawa
t
pelaks
ana
a. Kekurangan Intake Makanan dan Sesuai dengan
Minuman Oral berkaitan dengan data asesmen,
penurunan nafsu makan, ditandai kemungkinan
asupan kurang (<80%) (NI – 2.1) saja ada
diagnosis lain
b. Penurunan kebutuhan Natrium atau diagnosis
berkaitan Retensi Natrium ditandai berubah
hasil laboratorium serum elektrolit selama
Natrium di atas normal (NI – 5.4) perawatan.

7.3. DIAGNOSIS GIZI c. Penurunan kebutuhan Protein dan

kolesterol berkaitan dengan
penurunan fungsi ginjal dan
perubahan metabolisme lemak,
ditandai nilai ureum/creatinin
tinggi, kolesterol tinggi (NI – 5.1)

d.

Kontrol per poliklinis setelah 3-5 hari

paska KRS
Diet yang dapat dikonsumsi selama
pemulihan kondisi yaitu diet garam
Sesuai
rendah protein cukup sesuai kondisi
8. DISCHARGE PLANNING Kebutuhan
pasien
per Kasus

9. EDUKASI TERINTEGRASI
Penyakit dan penyebabnya Oleh
semua
Rencana diagnostik
pemberi
Rencana terapi dan tata laksana asuhan
Restriksi cairan sesuai balans cairan berdasar
kan
9.1. EDUKASI/ kebutuha
INFORMASI MEDIS n dan
juga
berdasar
kan
Discharg
e
Planning.
Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran Sesuai
9.2. EDUKASI cairan Kebutuhan
KEPERAWATAN Ajarkan cara membatasi cairan kasus

Jelaskan tujuan dan prosedure

pemantauan cairan
 Jelaskan tujuan dan prosedure
pemantauan respirasi
Jelaskan tujuan pemeriksaan gula
darah pada pasien yang mendpat
terapi pulse methylprednisolone
Tirah baring

Ajarkan cara melakukan aktivitas

yang dipilih

a. Diet Garam Rendah Protein

Rendah

b. Kebutuhan zat gizi sehari

c. Pembagian Makanan sehari Edukasi Gizi

9.3. EDUKASI &
dilakukan
KONSELING GIZI
d. Bentuk makanan sesuai kondisi setelah
pasien pengkajian gizi

e. Pemilihan Bahan Makanan dan

Cara pengolahan

f. 5 Kunci Keamanan Pangan

a. Edukasi kepatuhan minum obat Sesuai

Kebutuhan
b. Edukasi cara menggunakan obat Kasus
yang benar (indikasi, dosis, aturan
penggunaan)
9.4. EDUKASI FARMASI
c. Edukasi cara menyimpan obat yang
benar

d. Pemberian informasi Efek Samping

Obat

PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi DTT

INFORMASI DAN EDUKASI Keluarga/Pasie
TERINTEGRASI n

10. TERAPI MEDIKA MENTOSA

10.1. INJEKSI Pulse methylprednisolon 20-30
mg/kg/hari
selama tiga hari
Pulse siklofosfamid 500-750 mg/m2
Heparin subcutan Dosis
profilaksis: 2-3 x
5000 iu
Dosis terapi:
loading 80
unit/kg;
maintenance 18
unit/kg/jam
(sesuai indikasi)
Transfusi albumin 20-25% maksimal 3 kali
pemberian
 10.2. CAIRAN INFUS
ACE inhibitor/ antagonis reseptor Dosis 3x 6,25
angiotensin II mg - 50 mg PO
Furosemide (kombinasi dengan tiazid Dosis 40-80
atau metalozone atau acetazolamide) mg/hari
Simvastatin / Atorvastatin (20 mg)
Warfarin Jika ada
trombosis
mulai PO
warfarin 10 mg
10.3. OBAT ORAL selama 2 hari,
dilanjutkan
dengan warfarin
2-10 mg/hari
Prednison peroral 2 mg/kg
(maksimal 60
mg) selama 1
bula, kemudian
tappering off
Siklosporin peroral 2x50 mg

10.4. OBAT LAIN

11. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)

Parasentesis cairan efusi pleura Sesuai indikasi

11.1. TLI MEDIS Parasentesis cairan asites

Hemodialisis

Kode (I.03114) : Manajemen

Hipervolemia
Kode (I.03121) : Pemantauan cairan Mengacu pada
SIKI
Kode (I.01014) : Pemantauan
resiprasi
Kode (I.01011) : Manajemen jalan
11.2. TLI nafas
KEPERAWATAN Kode (I.05178) : Manajemen energi

Kode (I.05186) : Terapi Aktivitas

Diet Garam Rendah Protein Rendah Bentuk

dapat diberikan bertahap mulai Makanan,
bentuk cair, saring, lunak, biasa Kebutuhan zat
11.3. TLI GIZI selama masa pemulihan. gizi disesuaikan
dengan usia
dan kondisi
klinis
Rekomendasi pemilihan obat Sesuai dengan
hasil monitoring
Rekomendasi cara pemberian obat
11.4. TLI FARMASI
Rekomendasi dosis obat

Rekomendasi penghentian terapi

 sementara/seterusnya

12. MONITORING & EVALUASI (MONITOR PERKEMBANGAN PASIEN)

12.1. MEDIS
Asesmen Ulang
a. Keluhan subyektif
& Review
b. TTV Verifikasi
DPJP UTAMA Rencana
c. Produksi urin Asuhan

d. Berat badan
Asesmen Ulang
a.
& Review
DPJP
Verifikasi
PENDAMPING
b. Rencana
Asuhan
Asesmen Ulang
a.
& Review
DPJP LAIN-LAIN Verifikasi
b. Rencana
Asuhan
a.Monitor status hemodinamik

b.Monitor intake dan output cairan

c.Monitor tanda hemokonsentrasi

d.Monitor kecepatan infus secara
ketat
e.Monitor tanda-tanda vital
f. Monitor kadar albumin dan protein
total
12.2. KEPERAWATAN g.Monitor jumlah ,waktu, berat jenis
urine Mengacu pada
SLKI
h.Monitor status pernafasan

i. Monitor tanda-tanda vital

j. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
k.Monitor pola dan jam tidur
l. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
m. Monitor kadar gula darah pasien
dengan pulse Methylprednisolon
12.3. GIZI Sesuai
a. Monitoring asupan makan
dengan
masalah gizi
b. Monitoring Antropometri
dan tanda
c. Monitoring Biokimia gejala yang
akan dilihat
d. Monitoring Fisik/klinis terkait gizi kemajuannya.
Mengacu
pada IDNT
 (International
Dietetics &
Menggunakan
Nutrition
a. Monitoring Interaksi Obat
Software
interaksi.
b. Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan
12.4. FARMASI dengan
intervensi
c. Monitoring kepatuhan pasien
farmasi yang
menggunakan obat/minum obat
sesuai hasil
monitoring
13. MOBILISASI/ REHABILITASI

13.1. MEDIS
Tirah baring
Tahapan
Mobilisasi bertahap
mobilisasi
13.2. KEPERAWATAN sesuai kondisi
Dibantu Sebagian/mandiri
pasien
13.3. FISIOTERAPI

14. OUTCOME/HASIL

14.1. MEDIS
Komplikasi teratasi

Edema berkurang >50%

14.2. KEPERAWATAN Kode (L.03020) :Keseimbangan Mengacu pada
cairan Meningkat SLKI Dilakukan
dalam 3 shift
Kode (L.01004) : Pola nafas membaik
Kode (L.05047) : Toleransi aktivitas
meningkat

Prosentase
a. Asupan makanan (>80%) asupan
makanan/diet
14.3. GIZI Status gizi awal
b. Optimalisasi status gizi
dan akhir
c.
a. Keluhan berkurang/hilang

b. Tidak ada Efek samping Obat

14.4. FARMASI
c.
Kepatuhan minum obat pasien
baik
a. Mobilisasi dengan baik Sesuai dengan
kasus
b. Telah diedukasi terkait faktor-fakto
15. KRITERIA PULANG yang memperberat dan Varian
mengendalikannya
c.
 a. Resume Medis dan Keperawatan Pasien
membawa
b. Penjelasan diberikan sesuai Resume
16. RENCANA dengan keadaan umum pasien Perawatan/
PULANG/EDUKASI c. Surat pengantar kontrol Surat
PELAYANAN Rujukan /
LANJUTAN Surat
Kontrol
/Homecare
saat pulang.
a.
17. VARIAN
b.

c.

, ,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Kepala Ruangan Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan