FORMULIR PENILAIAN BAITUL MAL AWARD 2019

BAITUL MAL KABUPATEN / KOTA :

Nama Pengisi dan Jabatan :
No. HP :
Email :

No. Komponen Ketersediaan/ Variabel Deskripsi Variabel

Peraturan Bupati / Walikota Nomor: /Tahun

Intruksi Bupati / Walikota Nomor: /Tahun

SK Pengangkatan Pimpinan Baitul Mal

Nomor: /Tahun
Terbaru
1 Regulasi Zakat SK Pengangkatan Pengurus Badan
Nomor: /Tahun
Pelaksana Baitul Mal Terbaru
SK Pengangkatan Dewan Pertimbangan /
Nomor: /Tahun
Penasehat / Syariah

Rencana Strategis Lima Tahunan Nomor: /Tahun

Rencana Kerja/Program Kerja Tahunan Nomor: /Tahun

SOP Tupoksi dan Pengelolaan Nomor: /Tahun

Struktur Kepengurusan/Keanggotaan Nomor: /Tahun

2 Manajemen Kelembagaan Laporan Keuangan dan Audit (auditor

Nomor: /Tahun
eksternal)

Publikasi Laporan Keuangan/ Hasil Audit Nomor: /Tahun

Surat Edaran Dewan Pertimbangan /

Nomor: /Tahun
Penasehat / Syariah
Tahun 2018 Rp.
Alokasi APBD untuk Baitul Mal 3
3 Tahun 2017 Rp.
tahun terakhir
Tahun 2016 Rp.
1. Kantor ada/tidak ada * strategis/tidak*

Dukungan Atas Sarana & 2. Kendaraan operasional Mobil: /unit Sepeda Motor: /unit
4
Prasarana Pengelolaan Zakat
3. Tata Ruang Kerja Tata Ruang dan Dokumentasi Foto
4. Lainnya Buku, Dokumentasi, Aset

Tahun 2016 : Rp.

Total Penghimpunan zakat Tahun 2017 : Rp.

Tahun 2018 : Rp.

Tahun 2016 : Rp.

Total Penghimpunan infak Tahun 2017 : Rp.

Tahun 2018 : Rp.

5 Penghimpunan Dana ZIS
Tahun 2016 : orang

Jumlah muzaki individu Tahun 2017 : orang

Tahun 2018 : orang

Tahun 2016 : badan

Jumlah muzaki badan Tahun 2017 : badan

Tahun 2018 : badan

Tahun 2016 : Rp.

Total Penyaluran zakat Tahun 2017 : Rp.

Tahun 2018 : Rp.

Tahun 2016 : Rp.

Penyaluran ZIS
Total Penyaluran infak Tahun 2017 : Rp.

Tahun 2018 : Rp.

Tahun 2016 : orang

Jumlah mustahik
 Penyaluran ZIS

Jumlah mustahik Tahun 2017 : orang

Tahun 2018 : orang

Nama Program Pengumpulan Kreatif

Unggulan
Deskripsi Program

Program Kreatif Unggulan 2017 Nama Program

6 Pendistribusian/Pendayagunaan Kreatif :
Unggulan
Deskripsi Program :

Nama Program Pengumpulan Kreatif

Unggulan
Deskripsi Program

Program Kreatif Unggulan 2018

Nama Program
Pendistribusian/Pendayagunaan Kreatif :
Unggulan
Deskripsi Program :

Hasil Penelitian /Assesment /

Data Potensi Calon Muzakki /UPZ ada/tidak ada * Pendataan
SK Pembentukan/Pengukuhan
Legalitas Pembentukan UPZ ada/tidak ada * UPZ
SK Pembentukan/Pengukuhan
Legalitas Pembentukan Baitul Mal Gampong ada/tidak ada * BMG

Pendukung Pengelolaan ZIS Sosialisasi Pembentukan UPZ (SKPD, Daftar Kunjungan / Absen
7 ada/ tidak *
Lainnya BUMD, Perusahaan Swasta dan Masyarakat) Kunjungan / Berita

Bukti Setor Zakat/Tanda Terima Setor Zakat Ada / Tidak ada * Blanko Bukti Setor Zakat

Form Verifikasi,
Survey Kelayakan Mustahik Ada / Tidak ada * Validasi,Pendataan, Assesment,
Dafta Hasil Verifikasi

Dengan ini kami menyatakan bahwa data yang kami berikan adalah data yang benar dan kami siap bertanggung jawab jika data yang kami berikan tidak sesuai dengan
kondisi sebenarnya

.........................................................., .............................................. 2019

( ttd oleh pimpinan lembaga dan stempel )**

Catatan:
1 * Coret Salah Satu
2 **Yang berhak menandatangani formulir ini adalah pimpinan
3 Lampirkan dokumen pendukung sebagai bukti