LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH **)

W1 PU ) *)
(dilaporkan dalam 24 jam) Ka )
Pada tanggal/bulan/tahun : 23 Juni 2014 Pr )
Di Desa / Kelurahan*) : Keraton
Puskesmas : UPT Puskesmas DTP Suranenggala
Kab / Kota : Cirebon
Kecamatan*) : Suranenggala
Kab/Kota : Cirebon
Telah terjadi sejumlah : 26 Penderita
Dan sejumlah : - Kematian tersangka penyakit
DIARE TETANUS NEONATORIUM HEPATITIS RABIES

CHOLERA POLIO/AFP ENCEPHALITIS PES/ANTRAX*)

DHF MALARIA MENINGITIS KERACUNAN

DSS CHIKUNGUNYA √ TYPUS ABD CAMPAK

Dengan gejal – gejala :
Muntah - muntah Panas √ Mulut sukar dibuka
Berak – berak Batuk Bercak putih pada Pharinx
Menggigil √ Pilek Mringkil pada lipatan paha / ketiak
Turgor Jelek Pusing √ Pendarahan
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun Mata Merah
Sakit Perut Pingsan Bintilk Merah
Hyro – Phoby Bercak Merahdi kulit Mual - mual
Kejang – kejang Lumpuh Pucat
Shock Icterus Nyeri sendi √
Batuk Beruntun ………………….

Tindakan yang diambil : 1. Survey ke tempat kejadian kasus 4. Penyuluhan

2. Penyelidikan Epidemiologi
3. Abatisasi
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Formulir W1 ini harus disusuli segera dengan : Cirebon, 23 Juni 2014
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan Kepala UPT Puskesmas DTP Suranenggala
Satu helai formulir ni hanya untuk melapor satu jenis
Penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila Desa/Kelurahan,Kecamatan,Dati II yang terjangkit lebih
Dari satu, maka diharapkan perincian P/P masing-masing
Ditulis dibalik formulir ini Drs. HAERIA, SKM, MKM
NIP.19641213 198803 1 006