Nama KK
TTL
Jenis Kelamin
Pendidikan terakhir
Pekerjaan utama
Pekerjaan tambahan
Agama
Suku/Kebangsaan
23. Dimana dialirkan air pembuangan yang berasal dari dapur dan kamar mandi?
a. Saluran terbuka dan diresapkan b. Pipa dan diresapkan
c. Pipa dan dialirkan ke drainase d. Permukaaan tanah
24. Bila ada sarana, bagaimana kondisi sarana tersebut (observasi) ?
a. Baik/memenuhi syarat b. Tidak memenuhi syarat
25. Apakah bapak/ibu mengetahui pengaruh air limbah terhadap kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
26. Bila ya, apa pengaruh yang ditimbulkan ?
a. Dapat menimbulkan bau
b. Tempat berkembang biaknya vektor dan bibit penyakit
c. Dapat mencemari sumber air
d. Menyebabkan halaman jadi kotor
2) KESEHATAN IBU HAMIL
2 Lauk Hewani
- ………………….
- ………………….
- ………………….
3 Lauk Nabati
- …
- ….
- …..
4 Sayuran
5 Buah
6 Makanan/minuman ringan
8 Lainnya :
35. Adakah makanan pantangan /tabu selama hamil?
a. Ada
b. Tidak ada
36. Jika ada makanan pantangan, jenis makanan yang dipantang/tabu selama hamil
adalah :………………………………………………
37. Apakah ibu hamil diberikan suplemen (Tablet Tambah Darah/tablet Kalsium) oleh
tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
38. Jika ada, berapa jumlah tablet/kapsul yang telah diberikan?
…………………………………………………………………. Tablet/kapsul
Dikonsumsi sebanyak……………………………………….. Tablet/kapsul
39. Jika ibu tidak mendapat suplemen (Tablet Tambah Darah, tablet kalsium, dll) dari tenaga
kesehatan, apakah ibu mengusahakannya sendiri?
a. Ya
b. Tidak
RIWAYAT KEHAMILAN
Kehamilan
No UK (Mgg) Keluhan* Cara Mengatasi Hasil
ke-
*Keluhan selama hamil meliputi mual, muntah, kaki bengkak, pusing, lemas, dll
RIWAYAT PERSALINAN
42. Apakah ketika anak baru lahir , diletakkan secara tengkurap di dada atau perut ibu tanpa
ada penghalang (kulit bayi melekat pada kulit ibu)?
a. Ya b. Tidak (lanjut ke pertanyaan nomor 46)
43. Jika ya, berapa lama proses pelekatan kulit anak dan kulit ibu tersebut berlangsung?
a. < 1 jam b. ≥ 1 jam
44. Kapan proses pelekatan tersebut mulai dilakukan?
a. < 15 menit d. 1 jam - < 24 jam
b. 15 - < 30 menit e. ≥ 24 jam
c. 30 menit - < 1 jam
45. Apakah pada saat proses pelekatan tersebut , anak sempat menghisap putting susu
ibu?
a. Ya (lanjut ke nomor 47) b. Tidak (lanjut ke nomor 46)
46. Kapan ibu mulai melakukan proses menyusui (sampai bayi menghisap puting susu ibu)
untuk yang pertama kali setelah bayi dilahirkan?
a. < 1 jam (lanjut ke nomor 47)
b. 1 jam - < 24 jam (lanjut ke nomor 47)
c. 24 jam atau lebih (lanjut ke nomor 47)
d. Belum pernah (lanjut ke nomor 48)
e. Tidak pernah (lanjut ke nomor 48)
f. Tidak tahu (lanjut ke nomor 48)
47. Apakah sebelum anak mulai disusui atau diberi ASI pertama kali (bayi menghisap puting
susu ibu) , anak pernah diberikan makanan/minuman selain ASI?
a. Ya b. Tidak (lanjut ke nomor 50)
48. Apa jenis makanan/minuman yang pernah diberikan kepada anak ibu?
a. Susu formula g. Kopi/air kopi
b. Susu non formula h. Teh manis
c. Madu/air madu i. Air putih
d. Air gula j. Bubur tepung/bubur saring
e. Air tajin k. Buah dihaluskan
f. Air kelapa/Air santan l. Makanan padat yang dihaluskan (nasi, biskuit)
49. Apa alasan makanan/minuman tersebut diberikan kepada anak?
a. ASI belum keluar f. Disuruh petugas kesehatan
b. Anak sakit g. Disuruh orang tua/mertua/saudara
c. Anak tidak bisa menyusui h. Anak angkat
d. Ibu sakit/meninggal i. Lainnya, sebutkan ……………….
e. Rawat pisah
50. Apakah saat ini anak masih diberi ASI?
a. Ya c. Belum pernah (lanjut ke nomor 66)
b. Tidak (lanjut ke nomor 62) d. Tidak pernah (lanjut ke nomor 66)
51. Apakah dalam 24 jam terakhir ini, anak hanya mendapatkan ASI saja (tidak diberi
minuman/cairan) atau makanan lain selain ASI?
a. Ya b. Tidak
52. Apakah sejak lahir sampai saat sekarang, anak pernah diberi minuman (cairan) atau
makanan lain selain ASI?
a. Ya b. Tidak
53. Pada umur berapa, balita pertama kali mulai diberi minuman (cairan) atau makanan
selain ASI?
……………….. bulan
54. Apa jenis minuman (cairan) atau makanan lain selain ASI yang pertama kali mulai
dberikan kepada anak pada umur tersebut (lanjutan pertanyaan nomor 53)?
a. Susu formula h. Kopi/air kopi
b. Susu non formula i. Teh manis
c. Madu/Air madu j. Air putih
d. Air gula k. Bubur tepung/bubur saring
e. Air tajin l. Buah dihaluskan
f. Air kelapa/santan m.Makanan padat yang dihaluskan
g. Lainnya, sebutkan ……………………………
55. Apakah anak sudah tidak diberi ASI (tidak disusui lagi)?
a. Ya b. Tidak
56. Sejak kapan anak tidak diberi ASI (tidak disusui lagi) ?
………………….. bulan
57. Apakah selama tahun 2020 sampai saat ini, anak pernah mendapatkan PMT?
a. Ya b. Tidak (lanjut ke nomor 62) c. Tidak tahu
(lanjut ke nomor 62)
58. Jika ya, apa bentuk PMT yang diberikan?
a. Biskuit program e. Bahan makanan mentah
b. Biskuit lokal f. Bahan makanan matang (menu lengkap)
c. Susu bubuk g. Makanan kudapan/ringan/snack/kue
d. Susu cair h. Lainnya, sebutkan ……………………..
59. Dimana tempat biasanya mendapatkan PMT tersebut?
a. Posyandu e. Rumah kader
b. Puskesmas/TFC f. CFC
c. Polindes g. Rumah responden
d. Bidan h. Kamp pengungsian
60. Jumlah paket yang diberikan adalah ………
61. Total hari makan …………………..
PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A (ART umur 6 – 59 bulan)
62. Apakah bulan Februari 2020 yang lalu, anak sudah mendapat kapsul vitamin A warna
biru? (pertanyaan untuk anak umur 6 – 11 bulan)?
a. Ya b. Tidak/belum pernah
63. Apakah bulan Februari 2020 yang lalu, anak sudah mendapat kapsul vitamin A warna
merah? (pertanyaan untuk anak umur ≥ 12 bulan)?
a. Ya b. Tidak/belum pernah
64. Apakah anak memiliki KMS (baik di dalam buku KIA ataupun KMS tersendiri)?
a. Ya, ada dokumen
b. Ya, menurut pengakuan ibu
c. Tidak
65. Apakah anak pernah ditimbang?
a. Ya b. Tidak (lanjut nomor 78)
66. Dimana biasanya anak ditimbang?
a. Posyandu e. RS
b. PAUD f. Rumah
c. Puskesmas/pustu/polindes g. Lainnya, sebutkan ……………………………..
d. Dokter/bidan/perawat praktek
69. Apakah dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir anak mengalami sakit?
a. Ya b Tidak
70. Apa gejala pertama yang terlihat waktu anak sakit?
a. Demam d. Sakit perut
b. Batuk e. Sesak nafas
c. Diare f. Lainnya, sebutkan …………………..
71. Apakah anak dibawa ke fasilitas pelayanan kesehatan?
a. Ya b. Tidak (lanjut ke nomor 74)
72. Jika ya, dimana anak dibawa berobat?
a. Puskemas/pustu/polindes
b. Posyandu
c. Rumah sakit
d. Dokter/bidan/perawat praktek
73. Berapa lama anak sembuh setelah mendapat pelayanan di fasyankes?
…………………….. hari
74. Jika tidak dibawa kefasyankes, apa upaya keluarga untuk mengobati anak sakit?
a. Pengobatan ramuan di rumah
b. Dibawa ke dukun/keluarga
c. Lainnya, sebutkan ……………………………………
4) KESEHATAN REMAJA/WUS/PUS
Remaja adalah kelompok usia 10 – 18 tahun (Permenkes RI Nomor 25 Tahun 2014
tentang Upaya Kesehatan Anak)
Wanita Usia Subur (WUS) adalah wanita yang masih dalam usia reproduktif (sejak
mendapat haid pertama dan sampai berhentinya haid), yaitu antara usia 15 –49 tahun,
dengan status belum menikah, menikah, atau janda, yang masih berpotensi untuk
mempunyai keturunan (Pedoman Manajemen Pelayanan KB, Kemenkes, 2014)
Pasangan Usia Subur (PUS) adalah pasangan yang istrinya berumur antara 15 – 49 tahun
(Pedoman Manajemen Pelayanan KB, Kemenkes, 2014)
KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH PADA REMATRI/WUS
77. Apakah remaja putri/wus mengkonsumsi tablet tambah darah setiap bulan?
a. Ya b. Tidak (lanjut ke nomor 89)
78. Berapa tablet tambah darah yang dikonsumsi dalam sebulan?
………………………… tablet/kapsul/sirup