FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………………
Ruang : ………………………………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : ………………………………………… Pukul: ……………………. WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama (Inisial) : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Alamat (kota/desa) : Pekerjaan :
Tanggal MRS : Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….…………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….…………………………………………
5. Riwayat Alergi:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
C. REVIEW OF SYSTEM (ROS)
Tingkat Kesaradan : ………………………………………………………………………….
GCS : ………………………………………………………………………….
TTV : TD : ….………… mmHg RR : …………… kali/menit
Nadi : ………… kali/menit Suhu : …………… 0C

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Breathing (B1)
a. Bentuk dada : …………………………………………………………..
b. Bunyi napas : Bronkial Bronkovesikuler Vesikuler
c. Suara napas tambahan
Wheezing : Tidak Ya (kanan / kiri)
Ronchi : Tidak Ya (kanan / kiri)
Stridor : Tidak Ya
Snoring : Tidak Ya
d. Batuk Tidak Ya (produktif / tidak), secret ………..
e. Sianosis : Tidak Ya
f. Pemakaian otot bantu napas Tidak Ya, …………………………………
g. Lain-lain : …………………………………………………………….
2. Blood (B2)
a. Suara jantung : S1/S2 tunggal S3 S4
b. Nadi : Reguler Irreguler
c. CRT : <2 detik >2 detik
d. Akral : Hangat Dingin
e. JVP : Normal Meningkat, …………… cm
f. Oedem : Tidak Ya, lokasi: ………………….
g. Murmur : Tidak Ya
h. Gallop : Tidak Ya
i. CVP : ……………………………………………………………
j. Lain-lain : …………………………………………………………….
3. Brain (B3)
a. Pupil : Isokor Anisokor
b. Diameter : ……......... mm
c. Refleks cahaya : …………………………………………………………….
d. Refleks patologis : Babinski Chadock Regresi
e. Refleks fisiologis : Bisep Trisep Patela Achiles
f. Meningeal sign : Kernig Kaku kuduk Brudzinki I
g. Parestesia : Tidak Ada, …… cm. Lokasi:………………..
h. Kejang : Tidak Ya
i. Gelisah : Tidak Ya
 j. Gangguan N I-XII : …………………………………………………………….
k. Lain-lain : …………………………………………………………….

4. Bledder (B4)
Frekuensi : ………………………. Warna : …………………………….
Jumlah : ………… ml/…….jam Bau : …………………………….
Kateter : Tidak Ya
Pembesaran kandung kemih : Tidak Ya
Nyeri tekan : Tidak Ya
Gangguan : Anuria Oliguria Poliuria
Disuria Nokturia Hematuria
Retensi Inkontinensia Tidak ada
5. Bowel (B5)
a. Abdomen
Kontur abdomen : Normal Distensi
Jejas : Tidak Ya,…..cm. Lokasi: ………………
Bising usus : Tidak Ya, ………. kali/menit
Meteorismus : Tidak Ya
Nyeri tekan : Tidak Ya, Lokasi: ………………………
Pembesaran hepar : Tidak Ya
Pembesaran limpa : Tidak Ya
Teraba masa : Tidak Ya
Ascites : Tidak Ya
BAB : Frekuensi: …. Kali/hari, Konsistensi: ……………...
Mual / muntah : Tidak Ya
Lain-lain : …………………………………………………………
b. Nutrisi
Jenis diet / kalori : ………..………………. / …………………………....
Makanan tambahan : Tidak Ya
Makanan yang dihabiskan : ……………….. porsi
Kesulitan menelan : Tidak Ya
TB / BB : ……………… cm / ……………. kg
Terpasang NGT : Tidak Ya
Lain-lain : …………………………………………………………
6. Bone (B6)
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas
Parese : Ya Tidak
Paralise : Ya Tidak
Hemiparese : Ya Tidak
Kontraktur : Ya Tidak
 Lain-lain : …………………………………………………………
Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi: ………………………………………………...
Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi: ………………………………………………...
Tulang belakang : Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi: ………………………………………………...
Lain-lain : …………………………………………………………
Kekuatan otot :

Warna kulit :
Kelembaban : Lembab Berkeringat Kering
Icterus : Tidak Ya, Lokasi: ……………………...
Turgor : …………………………………………………………
Jejas : Tidak Ya, …..cm, Lokasi: …….............
Luka : Tidak Ya, …..cm, Lokasi: …………….
Luka bakar : Tidak Ya, ……%, Grade: ……………...
Lain-lain : …………………………………………………………

E. PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Konsep Diri
Citra diri : ………………………………………………………………………
Identitas diri : ………………………………………………………………………
Peran : ………………………………………………………………………
Ideal diri : ………………………………………………………………………
Harga diri : ………………………………………………………………………
b. Interaksi sosial : ………………………………………………………………………
c. Spiritual : ………………………………………………………………………

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (Lab, EKG, Foto,dll)

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
…......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
G. TERAPI
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………......
 LEMBAR MONITORING
Hari / Tanggal: …………………….
01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00
400C 250

390C 200

V
I
Sistol
T
380C 150
A
L

S
I Diastol
G 370C 100
N Nadi

Suhu

360C 50

Kesadaran
Persarafan GCS
Besar pupil
Reflek pupil
Mode ventilasi
PEEP
Pernapasan RR
Tidal volume
FiO2
SpO2
EKG
Kardiovaskuler
CVP
Minum
NGT
Intake Infus
Obat
Total
Urine
NGT
Output BAB
Drain
IWL
Total