ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

H DENGAN STROKE DI
INSTALASI GAWAT DURURAT RSD MAYJEND HM RYACUDU
KOTABUMI

DOSEN PENGAMPU: NS. RITA SARI, M.KEP

DISUSUN OLEH:

VHERA YUNISA (2021207209116)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
2020/2021
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama : Vhera Yunisa Tgl Praktek: 22 Desember 2021
NIM : 2021207208116

B. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn.H
Usia : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 22 Desember 2021
No register : 09 22 19
Diagnostik medik : CKB

C. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

PQRST : Penurunan kesadaran post KLL

D. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Terdapat sumbatan jalan napas pada klien, suara napas snoring. Tampak
lidah jatuh ke belakang, juga terdengar gugrling.

BREATHING
RR : 35x/menit, tampak jejas dan luka terbuka, ekspansi dinding dada tidak
simetris, hipersonor, sucking chest woud

CIRCULATION
Nadi : Teraba kuat dan teratur
Kesadaran : Samnolen
Sianosis : Tidak ada sianosis
CRT : >2 Detik
Perdarahan : Kepala, dada dan ekstremitas kanan bawah
Tekanan darah : 100/80mmHg
Ektremitas : Teraba dingin
Edema : Kepala dan area mata juga ekstremitas bawah
 DISABILITY
Respon : Unrespon
GCS : 7 (E1M4V2)
Pupil : Isokor

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang dengan diantar oleh keluarganya ke IGD RSD Mayjend H.M
Ryacudu pada tanggal 22 Desember 2021 pukul 08.15 setelah kecelakaan lalu
lintas, menggunakan sepeda motor. Klien datang dengan penurunan kesadaran, luka
pada bagian kepala, dada dan ekstermitas. Tampak jejas pada klavikula keatas,
Pasien tampak sesak. TD 100/80mmHg, N: 88 x/menit, RR: 35 x/menit, T:
35,9OC.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga klien mengatakan, klien tidak memiliki riwayat hipertensi
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti jantung,
diabetes dan lain-lain.
4. Anamnesa singkat (AMPLE)
a. Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun
obat-obatan
b. Medikasi
Keluarga klien mengatakan sebelum masuk RS klien tidak mengkonsumsi
obat-obatan apapun
c. Past illnes
Keluarga klien mengatakan, sebelumnya klien belum pernah dirawat dirumah
sakit
d. Lastmeal
Keluarga klien mengatakan sebelum masuk RS klien mengalami penurunan
kesadaran dan tidak mengkonsumsi makanan
e. Event of injury/penyebab injury
Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran setelah
kecelakaan
 5. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
Rambut : Rambut, lurus, bersih, dan berwarna putih
Mata : Conjungtiva anemis, sklera anikterik, raccoon eyes
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada lendir/sumbatan
Telinga : Tidak ada serumen, battle sign
b. Thorak
Tampak jejas dan luka terbuka, ekspansi dinding dada tidak simetris,
hipersonor, sucking chest woud.
c. Abdomen
Datar, supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (-), tympani, asites (-)
jejas (-)
d. Ekstrimitas
Luka terbuka 5cm

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan lab :
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
22 Desember 2021 Darah Lengkap
Leukosit H 12.810 4.800 - 10.800/ul

Hitungan Jenis
e. Eosinofil L 1.7 2.0 - 4.0
f. Batang L 0.00 2.00 - 5.00
g. Segmen H 74.2 40.0 - 70.0
h. Limfosit L 20 25.0 - 40.0

Kimia Klinik
Trigleserid H 312 < 150
Pemeriksaan penunjang lainnya :
Antigen : Non Reaktif

G. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

a. Medis
Terpasang Oksigen melalui nasal canul 4 liter/menit
Terpasang IVFD cairan RL 30 tts/menit (2 jalur)
 Ranitidine 1 ampul 25mg/iv
Citicolin 250mg/iv
Piracetam 1 gr/iv
b. Keperawatan
Kolaborasi dalam pemasangan opa
Kolaborasi dalam pemberian O2
Pemasangan kasa 3 sisi
Suction

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS :
- Keluarga klien mengatakan klien
ditemukan tidak sadarkan diri setelah
kecelakaan lalu lintas jatuh dari motor
Bersihan jalan nafas Obstruksi jalan napas
1
tidak efektif
DO :
- Klien tampak sesak
- Terdengar suara snoring
- RR: 35x/menit
2 DS : -

DO :
- Klien tampak sesak
- RR : 35x/menit Ketidakefektifan pola Gangguan
- Nafas cepat, dangkal dan tidak nafas neuromuskular
- Tampak jejas dan luka terbuka,
Eekspansi dinding dada tidak simetris
- Hipersonor
- Sucking chest woud
3 DS: - Syok hipovolemik Perdarahan aktif

DO :
- Nadi teraba kuat dan teratur
- Kesadaran samnolen
- CRT: >2 Detik
- Perdarahan di kepala, dada dan
ekstremitas kanan bawah
- Tekanan darah: 100/80mmHg
- Ektremitas: Teraba dingin
- Edema: Kepala dan area mata juga
 ekstremitas bawah
4 DS:-
DO:
gangguan mekanisme
- Akral teraba dingin Resiko Hipotermia
regulasi
- S: 35,9OC
- CRT > 3 detik

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N
TGL/JAM DIAGNOSA SESUAI SUPERVISI
O
1 22 Desember 2021 Resiko hipotermia berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi

IV. RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA
NO DX INTERVENSI
HASIL
1 Resiko hipotermia Tujuan: Manajemen Hipotermia
berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi Observasi
diharapkan dipotermia tidak terjadi 1. Monitor suhu tubuh
gangguan mekanisme
2. Identifikasi penyebab hipotermia
regulasi Kriteria hasil : 3. Monitor tanda dan gejala akibat
1. Suhu dalam rentang normal hipotermia
(36,5-37,50C)
2. CRT <3detik Terapeutik
3. Akral teraba hangat 1. Sediakan lingkungan yang
hangat
2. Ganti pakaian dan/atau linen
yang basah
3. Lakukan penghangatan pasif
4. Lakukan penghangatan aktif
internal dan eksternal

Edukasi
1. Anjurkan makan dan minum
hangat
IV. IMPLEMENTASI

HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Rabu, 15 Desember 2021 1. Memonitor suhu tubuh S: Vhera
Tidak terkaji
11.20 R (Respon) : tidak terkaji
H (Hasil) : O:
0 - T : 35,90C
- T : 35,9 C
- Akral teraba dingin
- Akral teraba dingin
- Suhu lingkungan rendah
2. Mengidentifikasi penyebab hipotermia
- Pakaian tipis dan basah
R (Respon) : tidak terkaji
- Pasien telah diganti pakaiannya dan
H (Hasil) :
diselimuti
- Suhu lingkungan rendah
- Sudah dilakukan log roll, tidak
- Pakaian tipis dan basah
ditemukan adanya perdarahan dan resiko
3. Mengganti pakaian yang basah
injuri yang dapat menyebabkan
R (Respon) : tidak terkaji
hipotermia
H (Hasil) :
- Pasien telah diganti pakaiannya
A : Resiko hipotermia terasasi sebagian
4. Melakukan log roll
R (Respon) : tidak terkaji P: Lanjutkan Intervensi
H (Hasil) :
- Tidak ditemukan adanya perdarahan dan resiko injuri
yang dapat menyebabkan hipotermia
5. Melakukan penghangatan pasif
R (Respon) : tidak terkaji
H (Hasil) : klien sudah terpasang selimut
- Klien telah diberi selimut