ID soal 1

Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensif / berpikir kritis
Pengetahuan prosedural
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 Maternitas / Anak / KMB/ Gadar / Jiwa / Keluarga/Komunitas/ Gerontik/ Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis atau masalah / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi
Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif
Tinjauan 6 Oksigen / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman
&.nyaman / aktifitas & istirahat/ komunikasi/ belajar/ seksual/nilai dan keyakinan / Psikososial
Tinjauan 7 : Sistem Kardiovaskuler Dan Limfatik/ Sistem Pernafasan / Sistem Darah Dan Kekebalan Tubuh/ Sistem
Saraf Dan Perilaku / Sistem Endokrin / Sistem Pencernaan Dan Hepatobilier/ Sistem Muskuloskeletal /
Sistem Integument / Sistem Perkemihan / Sistem Reproduksi/ Sistem Penginderaan/ Manajemen
Kesehatan
Kasus (vignete)
Seorang perempuan usia 41 tahun, masuk ke IGD dengan riwayat kecelakaan lalulintas. terdapat jejas memar kebiruan di
kaki, tangan bahu dan lengan. Klien mengalami penurunan kesadaran. Klien membuka mata dengan diberikan rangsangan
nyeri, dan mampu menepis rangasangan nyeri tersebut dengan tangan kanannya, dan saat diajak bicara hanya erangan
keluar dari mulut korban.

Pertanyaan Soal :
Menurut tanda dan gejala Ny. S mengalami?

Pilihan Jawaban :
A. Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan E4 V2 M4
B. Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan E4 V2 M3
C. Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan E2 V3 M4
D. Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan E3 V2 M4
E. Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan E2 V2 M5

Kunci Jawaban: E
Referensi: Graham Teasdale dan Bryan Jennet..Glasgow Coma Scale.1974
Nama pembuat : Vhera Yunisa
Institusi/bagian : FKes UMPRI
Pembahasan Glasgow Coma Scale adalah metode penilaian tingkat kesadaran seseorang. Metode
penilaian ini dibuat pada tahun 1974 oleh dokter spesialis bedah saraf asal Inggris,
Graham Teasdale dan Bryan Jennet.

Berikut tiga komponen beserta kriteria dan skornya.

   1.      Eye (mata)
Kriteria Nilai
Buka mata spontan 4
Buka mata terhadap suara 3
Buka mata terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
   2.      Verbal (Bicara/suara)
Kriteria Nilai
Orientasi baik 5
Berbicara bingung 4
Berbicara tidak jelas (hanya kata-kata yang keluar) 3
Merintih atau mengerang 2
Tidak ada respon 1

   3.      Motorik (Gerakan tungkai)

 Kriteria Nilai
Bergerak mengikuti perintah 6
Bergerak terhadap nyeri dan dapat melokalilsir nyeri 5
Berlawanan dengan rangsang nyeri (ithdrawl) 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2
Tidak ada respon 1

Biasanya nilai GCS akan di nilai pada primary survey (GADAR) untuk menilai status
neurologi pasien. Dimana nilai GCS erat kaitannya dengan tingkat kesadaran, seperti
pada tabel berikut.

Nilai GCS Tingkat Kesadaran

14-15 Kompos mentis (sadar penuh)
12-13 Apatis (Acuh tak acuh/tidak peduli dengan lingkungan)
10-11 Delirium (Mengalami disorientasi)
7-9 Samnolen (Mudah tertidur)
5-6 Stupor (Sangat  mengantuk dan hanya terbangun dengan rangsang
nyeri)
3-4 Koma

Dalam kegawat daruratan, nilai GCS seringkali menjadi rujukan pengkajian untuk
menilai derajat cedera kepala pada pasien. Berikut nilai GCS yang membagi tiga
derajat cedera kepala.

Nilai GCS Derajat Cedera Kepala

14-15 Cedera kepala ringan
9-13 Cedera kepala sedang
3-8 Cedera kepala berat

ID soal 2
 Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensif / berpikir kritis
Pengetahuan prosedural
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 Maternitas / Anak / KMB/ Gadar / Jiwa / Keluarga/Komunitas/ Gerontik/ Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis atau masalah / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi
Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif
Tinjauan 6 Oksigen / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman / aktifitas & istirahat/
komunikasi/ belajar/ seksual/nilai dan keyakinan / Psikososial
Tinjauan 7 : Sistem Kardiovaskuler dan linfatik/ Sistem pernafasan / Sistem darah dan kekebalan tubuh/ Sistem
saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Sistem Pencernaan dan hepatobilier/ Sistem
Muskuloskeletal / Sistem Integument / Sistem Perkemihan / Sistem Reproduksi/ Sistem
penginderaa/ lain-lain
Kasus (vignete)
Seorang perempuan usia 41 tahun, masuk ke IGD dengan riwayat kecelakaan lalulintas. terdapat jejas memar kebiruan di
kaki, tangan bahu dan lengan. Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah dan ada suara nafas ronchi.
Tanda-tanda vital Tekanan Darah 140/90, Nadi 98 x/mnt,RR 30x/mnt, Suhu, 36,20C,

Pertanyaan soal
Apakah masalah keperawatan utama pada pasien diatas?

Pilihan jawaban
A. Pola nafas tidak efektif
B. Gangguan pertukaran gas
C. Bersihan jalan nafas tidak efektif
D. Gangguan mobilitas fisik
E. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Kunci Jawaban: C
Referensi: PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Nama pembuat : Vhera Yunisa
Institusi/bagian : FKes UMPRI
Pembahasan: Dari semua masalah diatas masalah yang paling diprioritaskan adalah bersihan jalan nafas tidak
efektif. Dengan indikasi bersihan jalan nafas tidak efektif pada kasus diatas adalah ada suara nafas
ronchi, terdapat sumbatan berupa lender, frekuensi nafas berubah.

 Bersihan jalan nafas tidak efektif yaitu ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi
jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten. Obstruksi jalan nafas baik total
maupun sebagian, dapat terjadi diseluruh tempat disepanjang jalan atas atau bawah.
Ada beberapa batasan karateristik seperti suara nafas tambahan, perubahan frekuensi nafas,
dispnea, adanya sumbatan berupa materi asing dalam jalan nafas.
 Pola nafas tidak efektif : pola inspirasi dan atau ekspirasi yang memberikan ventilasi yang
adekuat. Batasan karateristik untuk mengangkat diagnosa ini seperti dispnea, tampak adanya
bantuan oto bantu pernafasan dan pola nafas yang up normal ( mis. Takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmual, cheyne-stroke
 Gangguan pertukaran gas : kelebihan atau kekurangan oksigen dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus kapiler. Batasan karateristik untuk mengangkat
diagnosa ini seperti dispnea, hiperkapnia/hiperkarbia, hipoksemia, pH arteri abnormal dan
kadar karbon dioksida abnormal.
 Gangguan mobilitas fisik yaitu keterbatasan dalam gerakan visik dari satu atau lebih
ekstermitas secara mandiri. Berdasarkan penjelasan tersebut, seseorang yang mengalami
masalah mobilitas fisik akan mengalami sulit atau tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Batasan karateristik untuk mengangkat diagnosa ini seperti trauma pada kepala/cedera otak
berat disertai penurunan kesdaran, kekuatan otot menurun, rentan gerak (ROM) menurun,
nyeri saat bergerak, gerakan terbatas, meneluh sulit menggerakan ekstermitas.
 ID soal 3
Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensif / berpikir kritis
Pengetahuan prosedural
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 Maternitas / Anak / KMB/ Gadar / Jiwa / Keluarga/Komunitas/ Gerontik/ Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis atau masalah / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi
Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif
Tinjauan 6 Oksigen / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman / aktifitas & istirahat/
komunikasi/ belajar/ seksual/nilai dan keyakinan / Psikososial
Tinjauan 7 : Sistem Kardiovaskuler dan linfatik/ Sistem pernafasan / Sistem darah dan kekebalan tubuh/ Sistem
saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Sistem Pencernaan dan hepatobilier/ Sistem
Muskuloskeletal / Sistem Integument / Sistem Perkemihan / Sistem Reproduksi/ Sistem
penginderaa/ lain-lain
Kasus (vignete)
Seorang perempuan usia 41 tahun, masuk ke IGD dengan riwayat kecelakaan lalulintas. Saat pengkajian fisik perawat
mendapatkan data gerakan dada unilateral dan terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan bahu dan lengan. Jalan nafas
terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah dan ada suara nafas ronchi. Tanda-tanda vital Tekanan Darah 140/90,
Nadi 98 x/mnt,RR 30x/mnt, Suhu, 36,20C,

Pertanyaan soal
Apakah prioritas tindakan keperawatan pada kasus tersebut diatas?

Pilihan jawaban
A. Memberikan oksigen
B. Mengatur posisi pasien yang memudahkan pernafasan
C. Pemenuhan cairan dan elektrolit
D. Mempertahankan jalan nafas
E. Mengkaji tanda-tanda distres pernafasan

Kunci Jawaban: D
Referensi: Robert Priharjo. 2007. Pengkajian Fisik Keperawatn. Jakarta. EGC
Nama pembuat : Vhera Yunisa
Institusi/bagian : FKes UMPRI
Pembahasan: Opsi jawaban pada kasus diatas semua benar tapi yang paling diprioritaskan adalah
mempertahankan jalan nafas. Dengan indikasi yang terdapat pada kasus seperti gerakan dada
unilateral, frekuensi nafas berubah.
 Dengan tindakan mempertahankan jalan nafas akan membebaskan jalan nafas untuk
menjamin pertukaran udara secara nrmal baik dengan manual maupun menggunakan alat.
Jalan nafas/airway berada pada urutan pertama pada pasien gawat darurat sebab adanya
masalah pada airway akan menyebabkan kematian yang paling cepat. Pada sistem
pernafasan terdapt beberapa komponen penting, yakni hidung mulut, faring, epiglotis,
trakea, laring, bronkus dan paru.
 Penyebab jalan nafas tidak efektif, salah satunya adanya obstruksi jalan nafas seperti
terdapat benda asing dijalan nafas, mukosa yang berlebih, adanya jalan nafas bantuan,
spasme jalan nafas, retensi secret dengan fisiologis pada kasus ditas yaitu jalan nafas alergik
(trauma)
 ID soal 4
Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensif / berpikir kritis
Pengetahuan prosedural
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 Maternitas / Anak / KMB/ Gadar / Jiwa / Keluarga/Komunitas/ Gerontik/ Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis atau masalah / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi
Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif
Tinjauan 6 Oksigen / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman / aktifitas & istirahat/ komunikasi/
belajar/ seksual/nilai dan keyakinan / Psikososial
Tinjauan 7 : Sistem Kardiovaskuler dan linfatik/ Sistem pernafasan / Sistem darah dan kekebalan tubuh/ Sistem saraf
dan perilaku / Sistem Endokrin / Sistem Pencernaan dan hepatobilier/ Sistem Muskuloskeletal / Sistem
Integument / Sistem Perkemihan / Sistem Reproduksi/ Sistem penginderaa/ lain-lain
Kasus (vignete)
Seorang perempuan usia 41 tahun, masuk ke IGD dengan riwayat kecelakaan lalu lintas. Saat ini dicurigai mengalami cedera
kepala sedang. Nilai GCS 9, terdapat jejas memar dan luka lecet-lecet pada muka, bahu dan lengan. Jalan nafas terdapat
sumbatan berupa lender bercampur darah. Tanda-tanda vital Tekanan Darah 140/90, Nadi 98 x/mnt,RR 30x/mnt, Suhu, 36,20C,

Pertanyaan soal
Rencana tindakan apa yang selanjutnya harus dilakukan oleh perawat?

Pilihan jawaban
A. Mencegah peningkatan TIK
B. monitor saturasi oksigen pasien
C. berikan terapi cairan intravena
D. ukur tanda-tanda vital setiap 1 jam
E. Stabilisasi dan memasang neckcollar

Kunci Jawaban: E
Referensi: Marianne, saunorus baird, susan bethe. 2011. Manual of Critical care Nursing. Mosby Elsevier
Nama pembuat : Vhera Yunisa
Institusi/bagian : FKes UMPRI
Pembahasan: Dalam tindakan diatss dapat dilakukan semua tetapi tidakan utama yang harus cepat dilakukan pada
kasus diatas adalah stabilisasi dan memasang neckcollar.
 Stabilisasi adalah suatu tindakan yang bertujuan untuk membuat pernafasan menjadi teratur,
membuat nadi teratur, jika terdapat pendarahan dihentikan dan jika terdapat fraktur dilakukan
fiksasi.
 Indikasi pemasangan neckcollar pada kasus trauma kepala dan leher. Tujuan pemasangan
neckcollar adalah melindungi jalan nafas dengan cara membatasi gerakan fleksi pada pasien-
pasien yang potensi jalan nafasnya dapat terganggu bila posisi rahang dan lehernya tidak
dipertahankan.

ID soal 5
 Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensif / berpikir kritis
Pengetahuan prosedural
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 Maternitas / Anak / KMB/ Gadar / Jiwa / Keluarga/Komunitas/ Gerontik/ Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis atau masalah / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi
Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif
Tinjauan 6 Oksigen / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman / aktifitas & istirahat/ komunikasi/
belajar/ seksual/nilai dan keyakinan / Psikososial
Tinjauan 7 : Sistem Kardiovaskuler dan linfatik/ Sistem pernafasan / Sistem darah dan kekebalan tubuh/ Sistem saraf
dan perilaku / Sistem Endokrin / Sistem Pencernaan dan hepatobilier/ Sistem Muskuloskeletal / Sistem
Integument / Sistem Perkemihan / Sistem Reproduksi/ Sistem penginderaa/ lain-lain
Kasus (vignete)
. Seorang perempuan usia 41 tahun, masuk ke IGD dengan riwayat kecelakaan lalulintas. Klien mengalami penurunan kesadaran.
setelah diruang IGD pasien terjatuh dari tempat tidur. Hasil pengkajian didapatkan pagar tempat tidur pasien lupa terpasang dan
perawat yang bertugas pun mengakui kelalaiannya kepada dokter dan keluarga pasien.

Pertanyaan soal
Apakah prinsip etik perawat terhadap hal tersebut?

Pilihan jawaban
A. Otonomi
B. Kejujuran
C. Kerahasiaan
D. Akuntabilitas
E. Tidak merugikan

Kunci Jawaban: B
Referensi: Febriyanti, K. D. (2020). Penerapan Prinsip Etik Keperawatan Dalam Tahapan Pengambilan Keputusan.
Nama pembuat : Vhera Yunisa
Institusi/bagian : FKes UMPRI
Pembahasan: Pada kasus tersebut perawat bertindak jujur dengan mengakui kesalahannya kepada dokter dan keluarga
pasien karena lupa memasang pagar tenapt tidur pada pasien tersebut.

Prinsip-prinsip etik yang harus dimiliki oleh seorang perawat, meliputi:

a. Otonomi (Autonomy) Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir
logis dan mampu membuat keputusan sendiri.
b. Berbuat baik (Beneficience) Beneficience berarti, hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan,
memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan, penghapusan kesalahan atau kejahatan dan
peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain.
c. Keadilan (Justice) Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terapi yang sama dan adil terhadap orang lain
yang menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan.
d. Tidak merugikan (Nonmaleficience) Prinsip ini berarti tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan
psikologis pada klien.
e. Kejujuran (Veracity) Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan oleh
pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk
meyakinkan bahwa klien sangat mengerti.
f. Menepati janji (Fidelity) Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan
komitmennya terhadap orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta
menyimpan rahasia klien.
g. Kerahasiaan (Confidentiality) Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien
harus dijaga privasi klien.
h. Akuntabilitas (Accountability) Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan
seorang profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.

ID soal 6
 Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensif / berpikir kritis
Pengetahuan prosedural
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 Maternitas / Anak / KMB/ Gadar / Jiwa / Keluarga/Komunitas/ Gerontik/ Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis atau masalah / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi
Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif
Tinjauan 6 Oksigen / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman / aktifitas & istirahat/ komunikasi/
belajar/ seksual/nilai dan keyakinan / Psikososial
Tinjauan 7 : Sistem Kardiovaskuler dan linfatik/ Sistem pernafasan / Sistem darah dan kekebalan tubuh/ Sistem saraf
dan perilaku / Sistem Endokrin / Sistem Pencernaan dan hepatobilier/ Sistem Muskuloskeletal / Sistem
Integument / Sistem Perkemihan / Sistem Reproduksi/ Sistem penginderaa/ lain-lain
Kasus (vignete)
. Seorang perempuan usia 41 tahun, masuk ke IGD dengan riwayat kecelakaan lalu lintas. Saat ini dicurigai mengalami cedera
kepala. Kesadaran menurun,. Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lender dan pernafasan gurgling. Tanda-tanda vital Tekanan
Darah 140/90, Nadi 98 x/mnt,RR 30x/mnt, Suhu, 36,20C, perawat melakukan tindakn suction kepada pasien tersebut.

Pertanyaan soal
Apakah yang perlu dievaluasi setelah dilakukan tindakan suction tersebut?

Pilihan jawaban
A. Keadaan jalan nafas klien
B. Warna cairan yang keluar
C. Keadaan umum pasien
D. Banyaknya sekret yang keluar
E. Bunyi nafas pasien

Kunci Jawaban: A
Referensi: Febriyanti, K. D. (2020). Penerapan Prinsip Etik Keperawatan Dalam Tahapan Pengambilan Keputusan.
Nama pembuat : Vhera Yunisa
Institusi/bagian : FKes UMPRI
Pembahasan: Pada kasus tersebut perawat perawat melakukan tindakan pasien sesuai dengan sop yang ada dirumah
sakit tersebut, setelah dilakukan tindakan suction tersebut hal yang utama harus dievaluasi keadaan jalan
nafas pasien apakah meningkat bersihan jalan nafas klien. Suction juga bertujuan mengeluarkan sekret
sehingga membantu ventilasi dan jalan nafas menjadi lebih efektif.

Adapun efek samping yang perlu diperhatikan melakukan suction, antara lain:
 Penurunan saturasi oksigen : berkurang hingga 5%
 Cairan pendarahan : terdapat dara dalam secret suction
 Hipertensi : peningkatan tekanan darah sistolik hingga 200 mmHg
 Dapat terjadi hipotensi : penurunan tekanan darah sistolik hingga 80 mmHg
 Takikardia : meningkatkan detak jantung hingga 150 detak/menit
 Bradikardia : detak jantung hingga 50 detak/menit
 Arrhythmia : irama denyut jantung tidak teratur