ID soal 1

Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensif / berpikir kritis
Pengetahuan prosedural
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 Maternitas / Anak / KMB/ Gadar / Jiwa / Keluarga/Komunitas/ Gerontik/ Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis atau masalah / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi
Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif
Tinjauan 6 Oksigen / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman
&.nyaman / aktifitas & istirahat/ komunikasi/ belajar/ seksual/nilai dan keyakinan / Psikososial
Tinjauan 7 : Sistem Kardiovaskuler Dan Limfatik/ Sistem Pernafasan / Sistem Darah Dan Kekebalan Tubuh/ Sistem Saraf Dan
Perilaku / Sistem Endokrin / Sistem Pencernaan Dan Hepatobilier/ Sistem Muskuloskeletal / Sistem Integument /
Sistem Perkemihan / Sistem Reproduksi/ Sistem Penginderaan/ Manajemen Kesehatan
Kasus (vignete)
Seorang laki-laki berusia 46 tahun dibawa ke IGD akibat kecelakaan motor, lalu dilakukan pemeriksaan pasien membuka mata dengan
rangsangan nyeri, tidak mampu berbicara hanya mengerang saja, saat anda mencubit tangannya ia hanya mampu menarik lengannya
menghindari nyeri. Data yang diperoleh dari saksi, klien terjatuh dengan posisi kepala membentur aspal, klien muntah yang berisi sisa
makanan.

Pertanyaan Soal :
Berapakah skor GCS pasien diatas?

Pilihan Jawaban :
A. E2 V2 M4
B. E2 V2 M3
C. E2 V3 M4
D. E3 V2 M4
E. E2 V3 M3

Kunci Jawaban: A
Referensi: Graham Teasdale dan Bryan Jennet..Glasgow Coma Scale.1974
Nama pembuat : Dio Hartono
Institusi/bagian : FKes UMPRI
Pembahasan Glasgow Coma Scale adalah metode penilaian tingkat kesadaran seseorang. Metode penilaian
ini dibuat pada tahun 1974 oleh dokter spesialis bedah saraf asal Inggris, Graham Teasdale dan
Bryan Jennet.

Berikut tiga komponen beserta kriteria dan skornya.

   1.      Eye (mata)
Kriteria Nilai
Buka mata spontan 4
Buka mata terhadap suara 3
Buka mata terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
   2.      Verbal (Bicara/suara)
Kriteria Nilai
Orientasi baik 5
Berbicara bingung 4
Berbicara tidak jelas (hanya kata-kata yang keluar) 3
Merintih atau mengerang 2
Tidak ada respon 1

   3.      Motorik (Gerakan tungkai)

Kriteria Nilai
Bergerak mengikuti perintah 6
Bergerak terhadap nyeri dan dapat melokalilsir nyeri 5
 Berlawanan dengan rangsang nyeri (ithdrawl) 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2
Tidak ada respon 1

Biasanya nilai GCS akan di nilai pada primary survey (GADAR) untuk menilai status neurologi
pasien. Dimana nilai GCS erat kaitannya dengan tingkat kesadaran, seperti pada tabel berikut.

Nilai GCS Tingkat Kesadaran

14-15 Kompos mentis (sadar penuh)
12-13 Apatis (Acuh tak acuh/tidak peduli dengan lingkungan)
10-11 Delirium (Mengalami disorientasi)
7-9 Samnolen (Mudah tertidur)
5-6 Stupor (Sangat  mengantuk dan hanya terbangun dengan rangsang
nyeri)
3-4 Koma
Dalam kegawat daruratan, nilai GCS seringkali menjadi rujukan pengkajian untuk menilai
derajat cedera kepala pada pasien. Berikut nilai GCS yang membagi tiga derajat cedera kepala.

Nilai GCS Derajat Cedera Kepala

14-15 Cedera kepala ringan
9-13 Cedera kepala sedang
3-8 Cedera kepala berat
 ID soal 2
Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensif / berpikir kritis
Pengetahuan prosedural
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 Maternitas / Anak / KMB/ Gadar / Jiwa / Keluarga/Komunitas/ Gerontik/ Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis atau masalah / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi
Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif
Tinjauan 6 Oksigen / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman / aktifitas & istirahat/ komunikasi/
belajar/ seksual/nilai dan keyakinan / Psikososial
Tinjauan 7 : Sistem Kardiovaskuler dan linfatik/ Sistem pernafasan / Sistem darah dan kekebalan tubuh/ Sistem saraf
dan perilaku / Sistem Endokrin / Sistem Pencernaan dan hepatobilier/ Sistem Muskuloskeletal / Sistem
Integument / Sistem Perkemihan / Sistem Reproduksi/ Sistem penginderaa/ lain-lain
Kasus (vignete)
Seorang laki-laki umur 75 tahun, dirawat dengan diagnosa cidera kepala. Pasien mengatakan telah siap jika meninggal dan lebih
bahagia bisa bertemu dengan Tuhan-Nya, dan menolak untuk dilakukan tindakan apapun. Kemudian kondisi pasien semakin
menurun kesadaran sopor coma dan mengalami henti jantung. Perawat tetap melakukan tindakan RJP ke pasien.

Pertanyaan soal
Manakah prinsip etik yang dilanggar oleh perawat pada kasus tersebut?

Pilihan jawaban
A. Justice
B. Fidelity
C. Otonomi
D. Beneficience
E. Veracity

Kunci Jawaban: C
Referensi: Febriyanti, K. D. (2020). Penerapan Prinsip Etik Keperawatan Dalam Tahapan Pengambilan Keputusan.
Nama pembuat : Dio Hartono
Institusi/bagian : FKes UMPRI
Pembahasan: Pada kasus tersebut perawat tetap melakukan tindakan padahal pasien sudah nyaman dengan tidak
dilakukan tindakan apapun dan itu telah menjadi pilihannya. Maka perawat telah mengabaikan hak dan
otonomi pasien. Karena pasien mempunyai hak dalam mengelola dan memustuskan yang boleh dan tidak
boleh dilakukan terhadap dirinya sepanjang perawat telah menjelaskan dengan benar dan proporsional.

Prinsip-prinsip etik yang harus dimiliki oleh seorang perawat, meliputi:

a. Otonomi (Autonomy) Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir
logis dan mampu membuat keputusan sendiri.
b. Berbuat baik (Beneficience) Beneficience berarti, hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan,
memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan, penghapusan kesalahan atau kejahatan dan
peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain.
c. Keadilan (Justice) Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terapi yang sama dan adil terhadap orang lain
yang menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan.
d. Tidak merugikan (Nonmaleficience) Prinsip ini berarti tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan
psikologis pada klien.
e. Kejujuran (Veracity) Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan oleh
pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk
meyakinkan bahwa klien sangat mengerti.
f. Menepati janji (Fidelity) Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan
komitmennya terhadap orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta
menyimpan rahasia klien.
g. Kerahasiaan (Confidentiality) Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien
harus dijaga privasi klien.
h. Akuntabilitas (Accountability) Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan
seorang profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.
 ID soal 3
Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensif / berpikir kritis
Pengetahuan prosedural
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 Maternitas / Anak / KMB/ Gadar / Jiwa / Keluarga/Komunitas/ Gerontik/ Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis atau masalah / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi
Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif
Tinjauan 6 Oksigen / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman
&.nyaman / aktifitas & istirahat/ komunikasi/ belajar/ seksual/nilai dan keyakinan / Psikososial
Tinjauan 7 : Sistem Kardiovaskuler Dan Limfatik/ Sistem Pernafasan / Sistem Darah Dan Kekebalan Tubuh/ Sistem Saraf Dan
Perilaku / Sistem Endokrin / Sistem Pencernaan Dan Hepatobilier/ Sistem Muskuloskeletal / Sistem Integument /
Sistem Perkemihan / Sistem Reproduksi/ Sistem Penginderaan/ Manajemen Kesehatan
Kasus (vignete)
Seorang laki-laki berusia 46 tahun dirawat di Rumah Sakit mengalami cidera kepala berat, penurunan kesadaran, GCS 5, muntah,
gelisah, stupor. Hasil CT Scan terdapat hematoma intraserebral. Hasil pemeriksaan fisik: TD 150/90 mmHg, frekuensi napas
26x/menit, frekuensi nadi 90x/menit, suhu 37oC. Terpasang Nasopharyngeal Airway, suara nafas stridor.

Pertanyaan Soal :
Apakah tindakan keperawatan prioritas pada kasus tersebut?

Pilihan Jawaban :
A. Observasi Peningkatan TIK
B. Observasi Tanda Tanda Vital
C. Observasi kesadaran
D. Pasang Oksigen
E. Lakukan pembersihan jalan nafas

Kunci Jawaban: A
Referensi: Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta; EGC
Putranti, Alifiani. 2004. Peningkatan Tekanan Intrakranial. Jakarta
Sunardi. 2008. Manajemen TIK. http ://nardinurses.files.wordpress.com/2008/01/manajemen-tik.pdf
Nama pembuat : Dio Hartono
Institusi/bagian : FKes UMPRI
Pembahasan Kasus diatas adalah kasus pasien cidera kepala berat, dengan tingkat kesadaran strupor GCS 5.
Pemeriksaan fisik: TD 150/90 mmHg, frekuensi napas 26x/menit, frekuensi nadi 90x/menit, suhu 37 oC
Data yang mendukung adalah hasil CT Scan terdapat hematoma intraselrebral (perdarahan dalam jaringan
otak karena pecahnya arteri yang besar di dalam jaringan otak, sebagai akibat cidera kepala berat, dan
kontusio berat) dan harus dilakukan tindakan operasi kraniatomi, dimana evakuasi agar perdarahan tidak
lagi mendesak otak yang bisa menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra kranial.

Tekanan tinggi intra kranial secara klasik ditandai dengan suatu trias yaitu nyeri kepala, muntah-muntah
dan papil edem. Dalam hal ini foto polos kepala dapat membantu untuk menentukan ada tidaknya tekanan
tinggi intra kranial. Peningkatan tekanan intra kranial merupakan salah satu dari kegawatan neurologi
yang sering dijumpai (Putranti, 2004).

Pathway
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : kesadaran composmentis, wajah tampak menyeringai, konjungtiva anemis.
b. Sistem kardiovaskuler : ada distensi vena jugularis, pucat, edema, TD >110/70mmHg, hipertermi.
c. Sistem respirasi : frekuensi nafas normal (16-20x/menit), dada simetris, ada tidaknya sumbatan jalan
nafas, tidak ada gerakan cuping hidung, tidak terpasang O2, tidak ada ronchi, whezing.
d. Sistem hematologi : terjadi peningkatan leukosit yang merupakan tanda adanya infeksi dan
pendarahan.
e. Sistem urogenital : ada ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit pinggang serta tidak bisa
mengeluarkan urin secara lancar
f. Sistem muskuloskeletal : ada kesulitan dalam bergerak karena proses perjalanan penyakit dan nyeri
yang dirasakan secara berulang-ulang.
g. Sistem Integumen : terdapat edema, turgor kulit menurun, sianosis, pucat.
h. Abdomen : terdapat nyeri tekan, peristaltik pada usus ditandai dengan distensi abdomen, bising usus.
i. Pemeriksaan GCS
j. GCS adalah pengkajian neurologi yang paling umum dan terdapat tiga komponen pemeriksaan yaitu
membuka mata, respon verbal dan respon motorik. Nilai tertinggi 15 dan nilai terendah 3.
Pemeriksaan GCS tidak dapat dilakukan jika klien diintubasi sehingga tidak bias berbicara, mata
bengkak dan tertutup, tidak bisa berkomunikasi, buta, afasia, kehilangan pendengaran,dan mengalami
paraplegi/paralysis. Pemeriksaan GCS pertama kali menjadi nilai dasar yang akan dibandingkan
dengan nilai hasil pemeriksaan selanjutnya untuk melihat indikasi keparahan. Penurunan nilai 2 poin
dengan GCS9 atau kurang menunjukkan injuri yang serius (Black&Hawks,2005).
k. Tingkat kesadaran
l. Perubahan pertama pada klien dengan gangguan perfusi serebral adalah perubahan tingkat kesadaran.
Pengkajian tingkat kesadaran berlanjut dan rinci perlu dilakukan sampai klien mencapai kesembuhan
maksimal (Black&Hawks,2005).
m. Respon pupil.
n. Pupil diperiksa tampilan dan respon fisiologisnya. Pupil yang terpengaruh biasanya pada sisi yang
sama (ipsilateral) dengan lesi otak yang terjadi, dan deficit motorik dan sensorik biasanya pada sisi
yang berlawanan (kontralateral). Pemeriksaan pupil meliputi :kesamaan ukuran pupil,ukuran pupil,
 posisi pupil (ditengah atau miring), reaksi terhadap cahaya,bentuk pupil (pupil oval bukti awal
peningkatan TIK), akomodasi pupil (Black&Hawks,2005).
o. Gerakan mata.
p. Gerakan mata normalnya bersamaan. Jika bergerak tidak bersamaan (diskonjugasi),catat dan segera
laporkan.
q. Tanda– tanda vital.
r. Tanda-tanda vital diperiksa setiap 15 menit sampai keadaan klien stabil. Suhu tubuh diukur setiap 2
jam. Pola nafas klien dikaji dengan cermat. Jika TIK meningkat dan herniasi terjadi dimedulla, maka
Chusingresponse dapat terjadi,sehingga respon ini perlu juga diperiksa.
s. Pemeriksaan saraf kranial.
t. Pemeriksaan ini misalnya berupa memeriksa gerakan ekstraokular, pemeriksaan otot wajah.
u. Pemeriksaan radiografi
1) CT scan
2) Foto polos kepala
3) MRI
4) Angiografi serebral
Selain pemeriksaan diatas, pengkajian menyeluruh terhadap semua data-data lain dari klien tetap
diperlukan untuk mendapatkan data yang lebih lengkap, sehingga dapat disusun rencana keperawatan
dengan akurat dan tepat.

Penatalaksanaan
Managemen peningkatan tekanan intrakranial
a. Posisi pasien
b. Managemen cairan: Peningkatan TIK diatur dengan restriksi cairan dalam usaha untuk mencegah
brain water.
c. Managemen suhu: dengan menggunakan kompres dingin dan acetaminophen.
d. Propilaksis kejang: Kejang dapat menyebabkan meningkatnya cerebral lood fluid. Meningkatnya
cerebral blood venous akan mengurangi cerebral compliance yang akan menyebabkan peningkatan
TIK.
e. Steroid: seharusnya tidak secara rutin digunakan sebagai standar untuk peningkatan TIK.
Kortikosteroid diketahui tidak efektif melawan cytotoxic edema atau efek massa dari cerebral
infarction,intracerebral hemorrhage atau trauma kepala. Steroid dapat digunakan untuk perawatan
vasogenic edema dari tumor atau abses.Steroid diberikan 10 sampai 100 mg bolus diikuti dengan 4
sampai 20 mg setiap 6 jam. Penurunan dramatis dalam volume lesi dan TIK.
Peningkatan TIK merupakan kedaruratan yang harus diatasi segera. Ketika tekanan meninggi, substansi
otak di tekan.
a. Menurunkan edema serebral. Diuretik osmotik (monitol,gliserol) dapat diberikan untuk mengeluarkan
cairan dari otak dan mnegurangi edema serebral. Kortikosteroid (dexametazon) membantu
menurunkan edema sekitar tumor otak bila tumor menyebabkan peningkatan TIK.
b. Mempertahankan perkusi serebral, darah yang dipompa jantung dipertahankan untuk memberikan
perkusi otak yang adekuat. Perbaikan darah yang dikeluarkan jantung (curah jantung) adalah dengan
menggunakan cairan danagen inotropik, seperti dobotamin hidroklorida. Tidak efektifnya curah
jantung mempengaruhi tekanan perfusi serebral.
c. Menurunkan CSS dan Volume darah. Drainase CSS sering dilakukan karena pengeluaran CSS yang
dapat menurunkan tekanan intrakranial dan memperbaiki tekanan perfusi serebral.
d. Mengontrol demam. Kontrol suhu dilakukan dengan mencegah tingginya suhu, karena demam
meningkatkan metabolisme serebral dari dari ukuran bentuk edeme serebral.strategi dalam
menurunkan suhu mencakup pemberian obat antibiotik dan menggunakan selimut dingin.
e. Menurunkan kebutuhan metabolisme. Penurunan kebutuhan metabolisme seluler dapat dilakukan
melalui pemberian barbiturat dosis tinggi. Metode penurunan kebutuhan metabolik seluler lain dan
perbaikan oksigenasi adalah pemberian agens paralitik farmakologi (relaksan otot seperti
pankuronium).
Penanganan Cedera Kepala
1. Pada setiap cedera kepala harus selalu diwaspadai adanya fraktur servikal.
2. Airway dan Breathing
Gangguan airway dan breathing sangat berbahaya pada trauma kapitis karena akan dapat
menimbulkan hipoksia atau hiperkarbia yang kemudian akan menyebabkan kerusakan otak sekunder.
Bila koma harus dipasang jalan napas definitif karena reflek menelan dan batuk kemungkinan sudah
tidak ada sehingga ada bahaya obstruksi jalan napas. Oksigen selalu diberikan dan bila pernapasan
diragukan lebih baik memulai ventilasi tambahan.
3. Circulation
Gangguan sirkulasi (syok) akan menyebabkan gangguan perfusi darah ke otak yang akan
menyebabkan kerusakan otak sekunder. Dengan demikian syok dengan trauma kapitis harus
dilakukan penanganan dengan agresif.
4. Disabilities
Selalu dilakukan penilaian GCS, pupil dan tanda lateralisasi yang lain. Penurunan kesadaran dalam
bentuk penurunan GCS lebih dan satu (dua atau lebih) menandakan perlunya konsultasi bedah syaraf
 dengan cepat.
Monitoring TIK paling sering dilakukan pada trauma kepala dengan situasi:
1. GCS kurang dari 8
2. Mengantuk/drowsy dengan hasil temuan CT scan
3. Post op evakuasi hematoma
4. Klien risiko tinggi seperti usia diatas 40 tahun, tekanan darah rendah, klien dengan bantuan ventilasi.
 ID soal 4
Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensif / berpikir kritis
Pengetahuan prosedural
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 Maternitas / Anak / KMB/ Gadar / Jiwa / Keluarga/Komunitas/ Gerontik/ Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis atau masalah / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi
Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif
Tinjauan 6 Oksigen / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman
&.nyaman / aktifitas & istirahat/ komunikasi/ belajar/ seksual/nilai dan keyakinan / Psikososial
Tinjauan 7 : Sistem Kardiovaskuler Dan Limfatik/ Sistem Pernafasan / Sistem Darah Dan Kekebalan Tubuh/ Sistem Saraf Dan
Perilaku / Sistem Endokrin / Sistem Pencernaan Dan Hepatobilier/ Sistem Muskuloskeletal / Sistem Integument /
Sistem Perkemihan / Sistem Reproduksi/ Sistem Penginderaan/ Manajemen Kesehatan
Kasus (vignete)
Seorang laki-laki berusia 46 tahun dibawa ke IGD oleh perawat ambulance 118, dengan penurunan kesadaran setelah terjatuh dari
gedung. Saat dating pasien sudah terpasang neck collar. Perawat IGD melakukan cek respon dan nadi karotis positif.

Pertanyaan soal
Apakah langkah selanjutnya yang dilakukan pada kasus tersebut?

Pilihan jawaban
A. Melakukan RJP
B. Melakukan cek jalan napas
C. Mengatur posisi mantap
D. Mengobservasi tanda-tanda vital
E. Memberikan bantuan pernapasan

Kunci Jawaban: B
Referensi: Panduan BHD. https://www.scribd.com/document/351672053/Panduan-BHD (diakses 25 Nopember
2021)
Bantuan Hidup Dasar (BHD). https://www.pikhospital.co.id/info/89/bantuan-hidup-dasar-bhd (diakses 25
Nopember 2021)
Nama pembuat : Dio Hartono
Institusi/bagian : FKes UMPRI
Pembahasan : Pada kasus tersebut, Bantuan Hidup Dasar (BHD) merupakan pertolongan pertama yang harus dilakukan
oleh seorang tenaga kesehatan (perawat). Dalam melakukan airway breathing dan circulation harus
memperhatikan prinsip BHD. Saat kejadian pasien sudah terpasang neck collar. Perawat kemudian
melakukan cek respond an nadi karotis positif. Dalam soal kata kunci nadi karotis positif, maka langkah
selanjutnya ialah melakukan pengecekan jalan napas, tapi bila nadi karotis tidak ada, tindakan selanjutnya
yaitu melakukan RJP.

BHD
1. Menilai Tingkat Kesadaran Korban
Tepuk/ goyang/ cubit bahu dan panggil namanya, jika tidak ada jawaban & tidak buka mata,serta tangan
kaki tidak gerak -> disebut Tidak Sadar
2. Panggil Bantuan
Orang terdekat -> teriak minta tolong
3. Cek Nadi (<10 detik) -> Jika Korban Tak Sadar
a. Dewasa : Arteri Karotis
b. Anak : Arteri Brakhialis
4. Lakukan Kompresi (Penekanan Dada) RJP 30 kali
5. Bersihkan jalan napas.
Buka mulut korban -> untuk melihat adanya sumbatan -> teknik Cross Finger -> bersihkan sumbatan
jika terlihat ->teknik Swipe Finger
6. Buka jalan napas/ tengadahkan kepala
Teknik head tilt chin lift (Non trauma) atau Jaw Trust (Trauma Leher)
7. Berikan ventilasi/ bantuan napas -> 2 kali tiupan
8. Ulangi lagi kompresi 30 kali : Bantuan napas 2 kali hingga 5 siklus atau 2 menit
1 siklus -> 30 kompresi dada : 2 ventilasi
9. Lakukan evaluasi -> setelah/ setiap 5 siklus atau 2 menit
a. Jika nadi tidak teraba
Lanjutkan kompresi dan ventilasi 5 siklus/ 2 menit
 b. Jika nadi teraba
Lanjutkan cek pernapasan -> beri bantuan napas (20x/ 2 menit) jika napas tidak ada/ belum adekuat
-> lakukan re-evaluasi (nadi dan napas setelah 20x ventilasi/ 2 menit)
10. Atur posisi sisi mantab jika nadi korban sudah ada dan napas adekuat (frekuensi napas > 12 kali/
menit)
 ID soal 5
Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensif / berpikir kritis
Pengetahuan prosedural
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 Maternitas / Anak / KMB/ Gadar / Jiwa / Keluarga/Komunitas/ Gerontik/ Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis atau masalah / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi
Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif
Tinjauan 6 Oksigen / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman
&.nyaman / aktifitas & istirahat/ komunikasi/ belajar/ seksual/nilai dan keyakinan / Psikososial
Tinjauan 7 : Sistem Kardiovaskuler Dan Limfatik/ Sistem Pernafasan / Sistem Darah Dan Kekebalan Tubuh/ Sistem Saraf Dan
Perilaku / Sistem Endokrin / Sistem Pencernaan Dan Hepatobilier/ Sistem Muskuloskeletal / Sistem Integument /
Sistem Perkemihan / Sistem Reproduksi/ Sistem Penginderaan/ Manajemen Kesehatan
Kasus (vignete)
Seorang laki-laki berusia 46 tahun dengan cidera kepala riwayat KLL dari pemeriksaan fisik didapatkan penurunan kesandaran dengan
GCS E2V2M3 dan pemeriksaan penunjang CT Scan kepala didapatkan adanya intraserebral hematom. Perawat telah melakukan
tindakan posisi dengan kepala elevasi 30O dengan leher dalam posisi “midline” pada pasien.

Pertanyaan Soal :
Apakah yang perlu dievaluasi untuk menilai keberhasilan tindakan tersebut?

Pilihan Jawaban :
A. Klien bebas dari injuri
B. Kekurangan cairan tidak terjadi
C. Perfusi jaringan serebral adekuat
D. Mempertahankan jalan nafas adekuat
E. Pola nafas dan jalan nafas efektif

Kunci Jawaban: C
Referensi: Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Dengan Cidera Kepala Berat (CKB).
https://www.scribd.com/document/396642353/CKB-docx. (diakses tanggal 25 Nopember 2021)
Nama pembuat : Dio Hartono
Institusi/bagian : FKes UMPRI
Pembahasan Tindakan diatas dilakukan pada pasien dengan diagnosa : Perubahan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. Yang tujuannya yaitu : Perfusi
jaringan serebral adekuat. Ditandai dengan kriteria hasil :
a. Tidak ada pusing hebat
b. Kesadaran tidak menurun
c. Tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Intervensi :
1. Tinggikan posisi kepala 15 – 30 derajat dengan posisi “midline” untuk menurunkan tekanan vena
jugularis.
Rasional : Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.
2. Minimalkan/hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial:
fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava meneuver, rangsangan nyeri, prosedur
(peningkatan lendir atau suction, perkusi), tekanan pada vena leher.
Rasional : meminimalisir resiko cidera
3. Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver.
Rasional : mencegah adanya valsava maneuver
4. Ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang emosional.
Rasional : Mempercepat proses penyembuhan klien
5. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program.
Rasional : Mencegah terjadinya edema atau peningkatan tekanan intracranial.
6. Kontrol Pemberian terapi cairan intravena
Rasional : kelebihan cairan dapat meningkatkan edema cairan serebral
7. Monitor intake dan out put.
Rasional : mengetahui berapa inake dan outputnya
8. Lakukan pemasangan NGT
Rasional : mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi
9. Libatkan orang tua dalam perawatan anak dan jelaskan hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan
intracranial.
Rasional : agar pengetahuan orangrua bertambah
 ID soal 6
Tinjauan Jabaran
Tinjauan 1 Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
Pemberian asuhan dan manajemen keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensif / berpikir kritis
Pengetahuan prosedural
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 Maternitas / Anak / KMB/ Gadar / Jiwa / Keluarga/Komunitas/ Gerontik/ Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis atau masalah / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi
Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / Rehabilitatif
Tinjauan 6 Oksigen / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman
&.nyaman / aktifitas & istirahat/ komunikasi/ belajar/ seksual/nilai dan keyakinan / Psikososial
Tinjauan 7 : Sistem Kardiovaskuler Dan Limfatik/ Sistem Pernafasan / Sistem Darah Dan Kekebalan Tubuh/ Sistem Saraf Dan
Perilaku / Sistem Endokrin / Sistem Pencernaan Dan Hepatobilier/ Sistem Muskuloskeletal / Sistem Integument /
Sistem Perkemihan / Sistem Reproduksi/ Sistem Penginderaan/ Manajemen Kesehatan
Kasus (vignete)
Seorang laki-laki berusia 46 tahun dirawat di RS dengan cidera kepala riwayat KLL dari pemeriksaan fisik didapatkan penurunan
kesadaran, GCS E2 V2 M4, RR 28x/menit, sputum berlebih, suara napas rochi, pasien tidak mampu batuk.

Pertanyaan Soal :
Apakah masalah keperawatan prioritas pada pasien tersebut?

Pilihan Jawaban :
A. Ketidak efektifan pola nafas
B. Bersihan jalan napas
C. Resiko perfusi serebral
D. Perubahan perfusi jaringan serebral
E. Gangguan mobilitas fisik

Kunci Jawaban: B
Referensi: Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Cedera Kepala Berat Di Ruang ICU.
https://www.scribd.com/document/527028711/Askep-Icu-Ckb-Ruth-Wp-2004094. Diakses tanggal 25
Nopember 2021
Nama pembuat : Dio Hartono
Institusi/bagian : FKes UMPRI
Pembahasan Dari data diatas, didapatkan masalah keperawatan bersihan jalan napas berhubungan dengan spasme jalan
napas ditandai dengan hasil pemeriksaan fisik didapatkan penurunan kesadaran, GCS E2 V2 M4, RR
28x/menit, sputum berlebih, suara napas rochi, pasien tidak mampu batuk.

Diagnosis Tindakan Keperawatan

Keperawatan & Rasional
Tujuan & Kriteria Tindakan
Data Penunjang
Bersihan jalan napas Setelah dilakukan 1. Monitor bunyi 1. Mengetahui adanya
berhubungan dengan tindakan keperawatan napas tambahan sumbatan pada jalan
spasme jalan napas selama 3x24 jam, napas
dibuktikan dengan bersihan jalan napas 2. Monitor sputum 2. Mengetahui produksi
DS: tidak terkaji meningkat dengan (jumlah, warna, sputum untuk
DO: kriteria hasil: aroma) menentukan intervensi
- Sputum banyak 1. Produksi sputum selanjutnya
di mulut pasien menurun 3. Lakukan 3. Mencegah obstruksi atau
- Suara nafas 2. Ronchi menurun penghisapan lendir aspirasi
ronchi < 15 detik 4. Mengencerkan sputum
- RR: 28/menit sehingga melancarkan
- Pasien tidak 4. Pemberian obat jalan napas
mampu batuk pengencer sputum