BERITA ACARA DAN DAFTAR HADIR

PENILAIAN AKHIR TAHUN (PAT)

TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Pada hari ini ........................ tanggal ............................... bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan Belas
Penilaian Akhir Tahun telah diselenggarakan dari pukul ................ sampai dengan pukul ................ WIB
Mata Pelajaran : ...............................................................
Kelas : ..............................................................
Ruang : ..............................................................
Jumlah Peserta seharusnya : ....................................................... orang
Jumlah Peserta yang Hadir : ....................................................... orang
Yakni Nomor :

NO NO PESERTA NAMA TANDA TANGAN KET

1 7.010.01.8 Anwarudin 1
2 7.010.02.7 Doni Suryanto 2
3 7.010.03.6 Emut Mutia 3
4 7.010.04.5 Entik Wulandari 4
5 7.010.05.4 Ferdyan Prasetyo 5
6 7.010.06.3 Lousa Sentiadara 6
7 7.010.07.2 Nandal Afaldy 7
8 7.010.08.1 Padiah Eka Wulandari 8
9 7.010.09.8 Reiska Nur Tahbaria 9
10 7.010.10.9 Rifkotun Nada 10
11 7.010.11.8 Rosanah 11
12 7.010.12.7 Saryeti 12
13 7.010.13.6 Sinta Nurkholisah 13
14 7.010.14.5 Siti Julaeha 14
15 7.010.15.4 Yasin Padilah 15
16 7.010.16.3 Zela 16
17 7.010.17.2 Ahmad Fadli Mubarok 17

Yang tidak hadir .................. orang, yaitu nomor ....................................................................................

Sampul Soal kode ................. telah dibuka di ruang Penilaian Akhir Tahun dengan disaksikan oleh
para peserta, berisi Soal sebanyak ................. eksemplar, Lembar Jawaban ........................... eksemplar
Daftar Hadir/Berita Acara ............................ lembar

Karangmangu, ........... Mei 2018

Pengawas 1 Pengawas II

................................. ................................
 BERITA ACARA DAN DAFTAR HADIR
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini ........................ tanggal ............................... bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas
Ujian Sekolah Berstandar Nasional telah diselenggarakan dari pukul ................ sampai dengan pukul ................ WIB
Mata Pelajaran : ...............................................................
Kelas : ..............................................................
Ruang : ..............................................................
Jumlah Peserta seharusnya : ................................................. orang
Jumlah Peserta yang Hadir : ................................................. orang
Yakni Nomor :

NO NO TEST NAMA TANDA TANGAN KET

1 02-555-0001-8 Abdul Jabar

1
2 02-555-0002-7 Ahmad Reza H
2
3 02-555-0003-6 Andi
3
4 02-555-0004-5 Angga Dwi Susanto
4
5 02-555-0005-4 Bagja Nursidik
5
6 02-555-0006-3 Ipan Ardiyana
6
7 02-555-0007-2 Lilis Suryani
7
8 02-555-0008-9 Muhamad Aqil Jordanis
8
9 02-555-0009-8 Muhammad Taufik Hidayat
9
10 02-555-0010-9 Saepudin Zuhri
10
11 02-555-0011-8 Siti Aisyah Rahmah
11
12 02-555-0012-7 Siti Nurkaromah
12

Yang tidak hadir .................. orang, yaitu nomor .................................................................................

Sampul Soal kode ............... telah dibuka di ruang Ujian Sekolah Berstandar Nasional dengan disaksikan oleh
para peserta, berisi Soal sebanyak ................ eksemplar, Lembar Jawaban .......................... eksemplar
Daftar Hadir/Berita Acara ............................ lembar

Karangmangu, ............. Maret 2019

Pengawas 1 Pengawas II

................................. ................................
........ WIB
 BERITA ACARA DAN DAFTAR HADIR
ULANGAN AKHIR SEMESTER (UAS) 1
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini ........................ tanggal ............................... bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas
Ulangan Akhir Semester 1 telah diselenggarakan dari pukul ................ sampai dengan pukul ................ WIB
Mata Pelajaran : ...............................................................
Kelas : ..............................................................
Ruang : ..............................................................
Jumlah Peserta seharusnya : ..................................................... orang
Jumlah Peserta yang Hadir : ..................................................... orang
Yakni Nomor :

NO NO TEST NAMA TANDA TANGAN KET

1 1617.08.011 Dana Ahmad Fauzan

1
2 1617.08.012 Alfian Ardiansyah
2

Yang tidak hadir ................. orang, yaitu nomor ..................................................................................

Sampul Soal kode ............... telah dibuka di ruang Ulangan Akhir Semester 1 dengan disaksikan oleh
para peserta, berisi Soal sebanyak ................ eksemplar, Lembar Jawaban .......................... eksemplar
Daftar Hadir/Berita Acara ............................ lembar

Cirebon, ........... Desemberr 2016

Pengawas 1 Pengawas II

.................................. ................................