PANDUAN PENGISIAN :

1. Pengisian Form harus diketik (tidak ditulis tangan);

2. Dibuat rangkap 3 (tiga) dengan ketentuan seluruh rangkap menggunakan materai
Rp. 10.000,-;
3. Materai ditempel di antara tajuk tanda tangan peserta dan orang tua/wali;
4. Seluruh rangkap dibubuhkan tanda tangan basah dengan ketentuan TTD orang
tua/wali/keluarga dan peserta mengenai materai;
 PAKTA INTEGRITAS PESERTA PENERIMAAN
BINTARA KOMPETENSI KHUSUS (BAKOMSUS) PERAWAT DAN BIDAN
TAHUN ANGGARAN 2021

Bahwa saya selaku orang tua/wali dan peserta penerimaan Bintara Kompetensi Khusus
(Bakomsus) Perawat dan Bidan Tahun Anggaran 2021, dengan penuh kesadaran dan
kesungguhan berkomitmen untuk:

1. Mengikuti sistem seleksi penerimaan Bintara Kompetensi Khusus (Bakomsus)

Perawat dan Bidan Tahun Anggaran 2021 dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki secara bersih, transparan, akuntabel dan
humanis.

2. Tidak akan melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dengan panitia maupun
pengawas atau siapapun yang menyatakan bisa membantu meluluskan dalam
proses seleksi.

3. Melaporkan kepada panitia dan pengawas apabila mengetahui atau menemukan

adanya penyalahgunaan wewenang serta penyimpangan dalam proses
pelaksanaan seleksi.

4. Kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dinyatakan tidak
memenuhi syarat dalam tahapan seleksi penerimaan Bintara Kompetensi Khusus
(Bakomsus) Perawat dan Bidan Tahun Anggaran 2021 serta dituntut sesuai hukum
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Batam, Agustus 2021

ORANG TUA/WALI PESERTA

Materai Rp.
10.000,-

................................................................. .................................................................