KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG

PRODI D III KEPERAWATAN
Jalan Arif Rahman Hakim No.1 Tanjungpinang
Kode Pos. 29124 Telp : 0771-24086

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Alamat dan Telepon :
3. Pekerjaan Kepala Keluarga :
4. Pendidikan Kepala Keluarga :
5. Komposisi Keluarga :

NO Nama JK Hub Umur Pend Status Imunisasi Ket

dgn
KK
BCG Polio DPT Hep B Campak

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :

6. Tipe keluarga :
7. Suku bangsa :
8. Agama :
9. Status sosial ekonomi keluarga :
10. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

2. Tahapan keluarga yang belum terpenuhi :

3. Riwayat keluarga :