FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.IMRO ATTOSSOLIHAH 1 Nama AFRIDA MAYA SOPHA, AMG
2 NIP 19711022 200312 2 002 2 NIP 19770413 200904 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA / IV.A 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK.I / III B
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS DUMAI BARAT 4 Jabatan NUTRISIONIST PELAKSANA LANJUTAN
5 Unit Kerja PUSKESMAS DUMAI BARAT 5 Unit Kerja PUSKESMAS DUMAI BARAT
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
UNSUR UTAMA : -

1 Menyusun rencana Bulanan 0.002 0.002 1 Laporan 100 1 Bln -

2 Menyusun Rencana Harian 0.0008 0.016 20 Laporan 100 1 Bln -

Mengumpulkan Data anak Balita, bumil dan Buteki untuk pemberian

3 Makanan Tambahan, Penyuluhan dan Pemiluhan pada anak Balita 0.0184 0.018 1 Laporan 100 1 Bln -
dengan status gizi kurang.

Mengumpulkan Data Makanan Kelompok Sasaran setempat untuk

4 0.017 0.017 1 Laporan 100 1 Bln -
penilaian Mutu Gizi

Melakukan Pengukuran TB, PB, Umur Diunit Wilayah Kerja ( Bulanan/

5 0.0096 0.432 45 Laporan 100 1 Bln -
anak Balita )

6 Melakukan Pengukuran LILA Diwilayah Kerja 0.001 0.045 45 Laporan 100 1 Bln -

7 Melakukan Pengukuran IMT pada Orang dewasa di wilayah kerja 0.009 0.018 2 Laporan 100 1 Bln -

8 Mencatat Dan Melaporkan Atas Hasil Pengukuran TB, BB umur 0.005 0.24 48 Laporan 100 1 Bln -

9 Mencatat Dan Melaporkan Atas hasil Pengukuran LILA 0.001 0.048 48 Laporan 100 1 Bln -

10 Mencatat Dan Melaporkan Atas hasil Pengukuran IMT 0.003 0.144 48 Laporan 100 1 Bln -

11 Menyediakan Makanan Tambahan Balita atau Penyuluhan Gizi 0.013 0.026 2 Laporan 100 1 Bln -

Memantau Kegiatan Pengukuran BB, TB, Umur Ditingkat Desa, SKDN,

13 0.013 0.026 2 Laporan 100 1 Bln -
Status gizi Bulanan ( Posyandu ).

Memantau Kegiatan PMT, Balita, Anak Sekolah,Bumil Sasaran, SKDN,

14 0.009 0.018 2 Laporan 100 1 Bln -
status Giz,i Macam dan Jumlah PMT.

15 Memantau PMT bulanan Kegiatan Pengukuran TB, BB umur 0.008 0.016 2 Laporan 100 1 Bln -
 1.066

Dumai, 01 Februari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.IMRO ATTOSSOLIHAH AFRIDA MAYA SOPHA, AMG

19711022 200312 2 002 19770413 200904 2 001

Catatan :
AK Bagi PNS yang Memangku Jabatan Fungsional Tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Februari 2020 s.d. 29 Februari 2020
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

UNSUR UTAMA :

1 Menyusun rencana Bulanan 0.002 1 Laporan 100 1 Bln - 0.002 1 Laporan 80 1 bln

2 Menyusun Rencana Harian 0.016 20 Laporan 100 1 Bln - 0.014 18 Laporan 80 1 bln

Mengumpulkan Data anak Balita, bumil dan Buteki untuk pemberian Makanan Tambahan, Penyuluhan dan
3 0.0184 1 Laporan 100 1 Bln - 0.018 1 Laporan 80 1 bln
Pemiluhan pada anak Balita dengan status gizi kurang.

4 Mengumpulkan Data Makanan Kelompok Sasaran setempat untuk penilaian Mutu Gizi 0.017 1 Laporan 100 1 Bln - 0.017 1 Laporan 80 1 bln

5 Melakukan Pengukuran TB, PB, Umur Diunit Wilayah Kerja ( Bulanan/ anak Balita ) 0.432 45 Laporan 100 1 Bln - 0.384 40 Laporan 80 1 bln

6 Melakukan Pengukuran LILA Diwilayah Kerja 0.045 45 Laporan 100 1 Bln - 0.040 40 Laporan 80 1 bln

7 Melakukan Pengukuran IMT pada Orang dewasa di wilayah kerja 0.018 2 Laporan 100 1 Bln - 0.018 2 Laporan 80 1 bln

8 Mencatat Dan Melaporkan Atas Hasil Pengukuran TB, BB umur 0.24 48 Laporan 100 1 Bln - 0.210 42 Laporan 80 1 bln

9 Mencatat Dan Melaporkan Atas hasil Pengukuran LILA 0.048 48 Laporan 100 1 Bln - 0.042 42 Laporan 80 1 bln

10 Mencatat Dan Melaporkan Atas hasil Pengukuran IMT 0.144 48 Laporan 100 1 Bln - 0.129 43 Laporan 80 1 bln

11 Menyediakan Makanan Tambahan Balita atau Penyuluhan Gizi 0.026 2 Laporan 100 1 Bln - 0.026 2 Laporan 80 1 bln

13 Memantau Kegiatan Pengukuran BB, TB, Umur Ditingkat Desa, SKDN, Status gizi Bulanan ( Posyandu ). 0.026 2 Laporan 100 1 Bln - 0.026 2 Laporan 80 1 bln
14 Memantau Kegiatan PMT, Balita, Anak Sekolah,Bumil Sasaran, SKDN, status Giz,i Macam dan Jumlah PMT. 0.018 2 Laporan 100 1 Bln - 0.018 2 Laporan 80 1 bln

15 Memantau PMT bulanan Kegiatan Pengukuran TB, BB umur 0.016 2 Laporan 100 1 Bln - 0.016 2 Laporan 80 1 bln

1.066 0.961

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Dumai, 01
Pejaba

dr.IMRO AT
19711022
 NILAI
PENGHITUN
CAPAIAN
GAN
Biaya SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
12 13 14

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

- 246.00 82.00 1 82 0 #VALUE! 90 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

- 244.89 81.63 1 81.62962963 0 #VALUE! 88.888889 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

- 244.89 81.63 1 81.62962963 0 #VALUE! 88.888889 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

- 243.50 81.17 1 81.16666667 0 #VALUE! 87.5 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

- 243.50 81.17 1 81.16666667 0 #VALUE! 87.5 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

- 245.58 81.86 1 81.86111111 0 #VALUE! 89.583333 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
 - 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE!

- 256.00 85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

83.72 14

(Baik)

ai, 01 Maret 2020

ejabat Penilai,

O ATTOSSOLIHAH
022 200312 2 002
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! 256 256

256 256

0.0000 #VALUE! 246 246

246 246

0.0000 #VALUE! 256 256

256 256

0.0000 #VALUE! 256 256

256 256

0.0000 #VALUE! 244.888889 244.888889

244.8888889 244.8889

0.0000 #VALUE! 244.888889 244.888889

244.8888889 244.8889

0.0000 #VALUE! 256 256

256 256

0.0000 #VALUE! 243.5 243.5

243.5 243.5

0.0000 #VALUE! 243.5 243.5

243.5 243.5

0.0000 #VALUE! 245.583333 245.583333

245.5833333 245.5833

0.0000 #VALUE! 256 256

256 256

0.0000 #VALUE! 256 256

256 256
 0.0000 #VALUE! 256 256
256 256

0.0000 #VALUE! 256 256

256 256

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.72 x 60% 50.23

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

82.63

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI JANGKA WAKTU PENILAIA

PUSKESMAS DUMAI BARAT BULAN : 02 Januari s/d 31 Desembe
YANG DINILAI
1.

a.      N a m a AFRIDA MAYA SOPHA, AMG

b.      N I P 19770413 200904 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2020
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I /III.b

d.      Jabatan/Pekerjaan Nutrisionist Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi Puskesmas Dumai Barat

dr.IMRO ATTOSSOLIHAH
19711022 200312 2 002 PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a dr.IMRO ATTOSSOLIHAH

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19711022 200312 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Dumai Barat

AFRIDA MAYA SOPHA, AMG
19770413 200904 2 001
e.      Unit Organisasi Puskesmas Dumai Barat

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a PAISAL, SKM, MARS

b.      N I P 19750112 199803 1 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV.b

PAISAL, SKM, MARS
19750112 199803 1 007
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
3.

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Dumai

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2019
YANG DINILAI

AFRIDA MAYA SOPHA, AMG

19770413 200904 2 001

Penata Muda Tk.I /III.b

Nutrisionist Pelaksana Lanjutan

Puskesmas Dumai Barat

PEJABAT PENILAI

dr.IMRO ATTOSSOLIHAH

19711022 200312 2 002

Pembina / IV.a

Kepala Puskesmas Dumai Barat

Puskesmas Dumai Barat

ATASAN PEJABAT PENILAI

PAISAL, SKM, MARS

19750112 199803 1 007

Pembina Tk.I / IV.b

Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kota Dumai