PUSKESMAS SALAMAN 1

JALAN MAGELANG - PURWOREJO NO.KM. 15, JURA SAWAH, MENOREH, KEC.

SALAMAN, MAGELANG, JAWA TENGAH 56162

FORMULIR SKRINNING TB

NAMA : ...............................................
USIA : ...............................................
No.RM : ...............................................
ALAMAT : ...............................................
TANGGAL : ...............................................

NO TANDA DAN GEJALA TB YA TIDAK

1. Batuk berdahak selama 2 minggu/lebih

2. Dahak bercampur darah
3. Batuk darah
4. Sesak nafas
5. Badan lemas
6. Nafsu makan menurun
7. Berat badan menurun
8. Berkeringat malam tanpa aktivitas
9. Demam > 1 bulan
10. Gejala dan Tanda TB ekstraparu
- Kaku kuduk
- Nyeri dada
- Pembesaran kelenjar Limfe
- Deformitas tulang belakang (Gibbus)
11. Penyakit lain :
- Asma
- PPOK
- HIV/AIDS
- Infeksi Paru (brokiektasis, bronkitis kronis)
FAKTOR RESIKO :
1. Kontak erat dengan pasien TB
2. Ada anggota keluarga serumah yang pernah sakit paru-
paru/Tb/pengobatan paru lama
 3. Tinggal didaerah padat penduduk
4 Tinggal di daerah pengungsian
5. Lingkungan rumah bersih
Note : Isi kolom dengan tanda ceklis (√)

PETUGAS

(......................................................)