Asuhan Keperawatan Pada Bayi Ny.

Vivi
Dengan Diagnosa Medis Iugr, Pfo, Vsd Dan
Sepsis

Disusun oleh :
1. Irfan Bay Haqi
2. Nani Fauziah
3. Nur’afni Desiana

Rumah Sakit Anak Bunda Harapan Kita

 PENGKAJIAN BAYI
Nama Bayi : bayi ny. vivi Tanggal dirawat : 3 des. 2021
Jenis kelamin : laki-laki Tanggal Pengkajian : 11/12/2021
Tgl lahir : 3/12/2021
Nama orang tua : ny. vivi
Pendidikan ayah/ibu : SMA
Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta
Usia ayah/ibu : 25 tahun
Alamat : jalan kamboja 3A jakarta pusat
Diagnosa medis :

Riwayat bayi
Apgar score : 1” …………. 5” …………
Usia gestasi : ……………………………
Berat badan : ………… Panjang badan : …………..
Komplikasi persalinan :
 Tidak ada ( )  Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : …………………..
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam : ………………….
Riwayat ibu

Usia Gravida Partus Abortus

Jenis persalinan
● Pervaginam ( )
● Sectio Cesaria ( ) ; Alasan : ……………………………….

Komplikasi kehamilan
● Tidak ada ( ) Ada ( )
● Perawatan Antenatal ( )
● Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
● Pre eklamsia / toxemia ( )
● Suspect sepsis ( )
● Persalinan premature/post matur ( )
● Masalah lain : ……………………………….

Pengkajian Fisik Neonatus

Instruksi : Beri tanda cek (  ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data- data di
bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data
tambahan bila perlu.

1. Reflek :
Moro [ ] menggenggam [ ] mengisap [ ]

2. Tonus/aktifitas
a. Aktif [ ] Letargi [ ] kejang [ ]
b. Menangis keras [ ] lemah [ ] melengking []
sulit menangis [ ]

3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior lunak [ ] tegas [ ]
Datar [ ] menonjol [ ] cekung [ ]

b. Sutura sagitalis tepat [ ] terpisah [ ] menjauh [ ]

 c. Gambaran wajah simeteris [ ] asimetris [ ]
d. Molding caput succedaneum [ ] Cephalohematoma [ ]
4. Mata : Bersih [ ] sekresi [ ]
5. THT
a. Telinga [ ] normal [ ] abnormal [ ]
b. Hidung []
6. Abdomen
a. Lunak [ ] tegas [ ] datar [ ] kembung [ ]
b. Lingkaran perut..............cm
c. Liver : ………. Kurang 2 cm [ ] lebih 2 cm [ ]
7. Toraks
a. Simetris [ ] asimetris [ ]
b. Retraksi : derajat 1 [ ] derajat 2 [ ] derajat 3 [ ]
c. Klavikula normal [ ] abnormal [ ]
8. Paru – paru
a. Suara nafas kanan kiri sama [ ] Asimetris [ ]
b. Bunyi nafas disemua lapang paru : terdengar [ ] tidak terdengar [ ]
menurun [ ]
c. Suara nafas bersih [ ] ronchi [ ] rales [ ] sekresi [ ]
d. Respirasi spontan [ ] alat bantu : ……………………………………………
9. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) [ ] frekuensi : ……….
b. Murmur [ ] PMI [ ]
c. Waktu pengisian
kapiler : 10.Ekstremitas
a. Gerakan bebas [ ] ROM terbatas [ ] tidak terkaji [
] b.
Nadi perifer Kera Lema Tidak Ada
s h
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral
kanan
Femoral kiri
11. Umbilikus
Normal [ ] Drainase [ ]

Jumlah pembuluh darah [ ]

12. Ekstremitas atas : normal [ ] abnormal [ ], sebutkan : ………………

13. Ekstremitas bawah normal [ ] abnormal [ ] tidak terkaji [ ]

14. Genital
Perempuan normal [ ] laki-laki normal [ ] abnormal [ ]

15. Anus : Paten [ ] Imperforata [ ]

16. Spinal : normal [ ] abnormal [ ]
17. Kulit
a. warna : pink [ ] pucat [ ] jaundice [ ] Sianosis pad kuku
[ ] sirkumoral [ ] Periorbital
[ ] seluruh tubuh [ ]

b. Kemerahan (rash ) [ ]

c. Tanda lahir :…………………………………………………………………………

18. Suhu
a. Lingkungan : Penghangat radian [ ] Pengaturan suhu [ ]

Inkabator [ ] suhu ruang [ ] boks terbuka [ ]

b. Suhu kulit : ………………………

 RIWAYAT SOSIAL

● Struktur keluarga ( genogram tiga generasi )

● Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : .....................................................

● Budaya : .....................................................
● Suku : .....................................................
● Agama : .....................................................
● Bahasa utama : .....................................................
● Perencanaan makanan bayi : .....................................................
● Masalah sosial yang penting : ……………………………………..
● Hubungan orang tua dan bayi : ……………………………………..

IB TINGKAH AYA
U LAKU H
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil
nama
Kontak mata
● Orang terdekat yang dapat dihubungi : ……………………………………
● Orangtua berespon terhadap penyakit : ya [ ] tidak [ ]
Respon : ……………………………………….

● Orangtua berespon terhadap hospitalisasi: ya [ ] tidak [ ]

Respon : ……………………………………….

● Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi

Data Tambahan ( pemeriksaan diagnostic )

Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini )
Web of Caution
 Analisa Data
Nama Perseptee : Nama Klien (usia) : ………….
(…..bln/thn)
Tanggal pengkajian : Jenis kelamin :
Ruang praktek : Diagnosa Medis :

Data ( DS dan DO) Masalah Keperawatan Etiolog

i
Data ( DS dan DO) Masalah Keperawatan Etiolog
i
 Rencana Keperawatan
Nama Perseptee : Nama Klien (usia) : ………….
(…..bln/thn)
Tanggal pengkajian : Jenis kelamin :
Ruang praktek : Diagnosa Medis :

Rencana Keperawatan
No Dx. Keperawatan,
Tanggal
Tujuan dan Kriteria Intervensi dan Rasional Paraf
&
Hasil
Jam
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan,
Tanggal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional Paraf
&
Jam
 Rencana
No Diagnosa Keperawatan, Keperawatan
Tujuan Tanggal
dan Kriteria Hasil Intervensi dan Para
& Jam Rasional f
 Catatan Perkembangan
Nama Perseptee : Nama Klien (usia) : ………….
(…..bln/thn)
Tanggal pengkajian : Jenis kelamin :
Ruang praktek : Diagnosa Medis :

Catatan Perkembangan
No
Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Diagnosa &
Keperawatan Jam
 Catatan Perkembangan
No
Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
& Jam
Diagnosa
Keperawatan
 Catatan Perkembangan
No
Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
& Jam
Diagnosa
Keperawatan