Jumlah
N AGENDA DAN
TANGGAL / HARI JENIS KEGIATAN PELAKSANA KET
O HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
NAMA/LEMBAGA
ASPIRASI YANG DI
NO HARI/TANGGAL PIHAK PENYAMPAI TINDAK LANJUT
SAMPAIKAN
ASPIRASI
1 2 3 4 5
N
NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET
O
1 2 3 4 5
NOMOR,TANGGAL
NO TENTANG URAIAN SINGKAT KET
PERATURAN/KEPUTUSAN BPD
1 2 3 4 5
NOMOR DAN
NOMOR DAN TANGGAL URAIAN
NO TENTANG TANGGAL KET
PERATURAN DESA SINGKAT
KESEPAKATAN
1 2 3 4 5 6
N POKOK POKOK
HARI/TANGGAL TENTANG/HAL STRATEGIS KET
O KEPUTUSAN
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
SURAT MASUK
KET
N
TANGGAL
O HAL & ISI
NOMOR TANGGAL NAMA INSTANSI PENGIRIM
SINGKAT
1 2 3 4 5 6 7