Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI TULUNGAGUNG


FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung - Jawa Timur 66221
Telepon (0355) 321513, 321656 Faximile (0355) 321656
Website : http://iain-tulungagung.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN PENERBITAN TRANSKRIP SEMENTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Jurusan / Program Studi : ……………………………………………………………
dengan ini mengajukan permohonan penerbitaan transkrip sementara saya untuk keperluan
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Tulungagung,...................................
Pemohon

.....................................................

Anda mungkin juga menyukai