NO BAST : 21082200053

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM DISPUTE

PELAYANAN PASIEN COVID-19

NOMOR : 36318/TPKD.13/08.2021

Pada hari ini Senin, 30 Agustus 2021 Tim penyelesaian Klaim Dispute telah melakukan verifikasi klaim dari:
1. Nama RS : RS Umum Naili DBS
2. Alamat : JL.RATULANGI NO.24 RT.001 RW.008 KELURAHAN KAMPUNG JAO KECAMATAN PADANG
BARAT
3. Jumlah yang layak bayar : Rp 77,162,000 (Tujuh Puluh Tujuh Juta Seratus Enam Puluh Dua Ribu)

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA NO FPK NO BAHV NO PENGAJUAN STATUS COVID LOS BIAYA
MASUK KELUAR
NASYWA
1 FIRDAUS 03010121CV0015 0301HV0221CV0010 1371462ICC2101000B 19/11/2020 20/11/2020 SUSPEK 2 12,654,000
HAR

2 FITRIADI 03010321CV0003 0301HV0321CV0030 1371462ICC2102000A 03/12/2020 06/12/2020 TERKONFIRMASI 4 28,454,000

ABUYAMAN
3 03010321CV0003 0301HV0321CV0030 1371462ICC21020018 07/12/2020 10/12/2020 SUSPEK 4 36,054,000
CHAN

Total Rp 77,162,000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Reviewer Ketua Tim Penyelesaian Klaim

Direktur / Kepala RS Dispute Provinsi,

Dr. Susi Rahmawati,MARS CHYNTIA SYARTI

NIP.