KLINIK DYAH MEDIKA 2

POLI UMUM & GIGI

Jl.Raya Semarang-Demak Km.12,4 Onggorawe RT.03/04 Loireng
Kec.Sayung Kab.Demak 59563 Telp.(024)76450051
Gmail: Klinikdyahmedika2@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN : JANUARI TAHUN : 2022
NAMA RUANGAN : RUANG PENDAFTARAN
PEMONITOR :
PELAKSANA :

N TANGGAL
URAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan dan
1 Merapikan meja, kursi                                                              
2 Menyapu lantai                                                              
3 Mengepel lantai                                                              
4 Membuang sampah                                                              
Mengganti kantong
5 plastik sampah                                                              
Membersihkan lawa-
6 lawa                                                              
7 Membersihkan kaca                                                              
Mengecek
8 ketersediaan ATK
Mematikan lampu
9 yang tidak digunakan
10
PARAF PEMONITOR

Demak, ……………………. 2022

Klinik Pratama Dyah Medika 2
Pimpinan Klinik

dr. Febrianto Fendy Prasetyo

 KLINIK DYAH MEDIKA 2
POLI UMUM & GIGI
Jl.Raya Semarang-Demak Km.12,4 Onggorawe RT.03/04 Loireng
Kec.Sayung Kab.Demak 59563 Telp.(024)76450051
Gmail: Klinikdyahmedika2@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN : JANUARI TAHUN : 2022
NAMA RUANGAN : RUANG PERIKSA
PEMONITOR :
PELAKSANA :

N TANGGAL
URAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan dan
1 Merapikan meja, kursi                                                              
2 Menyapu lantai                                                              
3 Mengepel lantai                                                              
4 Membuang sampah                                                              
Mengganti kantong
5 plastik sampah                                                              
Membersihkan lawa-
6 lawa                                                              
Membersihkan lemari
7 kaca                                                              
8 Membersihkan wastafel
Membersihkan dan
9 merapikan bed periksa
Mengecek ketersediaan
10 ATK
Mematikan lampu yang
11 tidak digunakan
12
13
PARAF PEMONITOR

Demak, ……………………. 2022

Klinik Pratama Dyah Medika 2
Pimpinan Klinik

dr. Febrianto Fendy Prasetyo

 KLINIK DYAH MEDIKA 2
POLI UMUM & GIGI
Jl.Raya Semarang-Demak Km.12,4 Onggorawe RT.03/04 Loireng
Kec.Sayung Kab.Demak 59563 Telp.(024)76450051
Gmail: Klinikdyahmedika2@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN : JANUARI TAHUN : 2022
NAMA RUANGAN : RUANG REKAM MEDIS
PEMONITOR :
PELAKSANA :

N TANGGAL
URAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan rak
Rekam medis dari
1 debu                                                              
Membersihkan lawa-
2 lawa
3 Menyapu lantai                                                              
4 Mengepel lantai                                                              
Merapikan rekam
5 medis                                                              
Mematikan lampu
6 yang tidak digunakan                                                              
7                                                              
8                                                              

PARAF PEMONITOR

Demak, ……………………. 2022

Klinik Pratama Dyah Medika 2
Pimpinan Klinik

dr. Febrianto Fendy Prasetyo

 KLINIK DYAH MEDIKA 2
POLI UMUM & GIGI
Jl.Raya Semarang-Demak Km.12,4 Onggorawe RT.03/04 Loireng
Kec.Sayung Kab.Demak 59563 Telp.(024)76450051
Gmail: Klinikdyahmedika2@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN : JANUARI TAHUN : 2022
NAMA RUANGAN : RUANG APOTIK
PEMONITOR :
PELAKSANA :

N TANGGAL
URAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan debu dan
1 lawa-lawa                                                              
2 Menyapu lantai                                                              
3 Mengepel lantai                                                              
4 Membuang sampah                                                              
Mengganti kantong
5 plastik sampah                                                              
Membersihkan lemari
6 stok obat                                                              
Membersihkan dan
7 merapikan meja,kursi                                                              
Membersihkan lemari
8 kaca obat
9 Membersihkan wastafel
Mengecek ketersediaan
10 ATK
Mengecek dan
mengganti ketersediaan
11 galon air minum staff
Mematikan lampu yang
12 tidak digunakan
13
PARAF PEMONITOR

Demak, ……………………. 2022

Klinik Pratama Dyah Medika 2
Pimpinan Klinik

dr. Febrianto Fendy Prasetyo

 KLINIK DYAH MEDIKA 2
POLI UMUM & GIGI
Jl.Raya Semarang-Demak Km.12,4 Onggorawe RT.03/04 Loireng
Kec.Sayung Kab.Demak 59563 Telp.(024)76450051
Gmail: Klinikdyahmedika2@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN : JANUARI TAHUN : 2022
NAMA RUANGAN : RUANG MENYUSUI
PEMONITOR :
PELAKSANA :

N TANGGAL
URAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan lawa-
1 lawa                                                              
Membersihkan dan
2 Merapikan meja, kursi
3 Menyapu lantai                                                              
4 Mengepel lantai                                                              
5 Membuang sampah                                                              
Mengganti kantong
6 plastik sampah                                                              

7 Membersihkan wastafel                                                              
Mengecek ketersediaan
8 TISU                                                              
Mematikan lampu yang
9 tidak digunakan
10

PARAF PEMONITOR

Demak, ……………………. 2022

Klinik Pratama Dyah Medika 2
Pimpinan Klinik

dr. Febrianto Fendy Prasetyo

 KLINIK DYAH MEDIKA 2
POLI UMUM & GIGI
Jl.Raya Semarang-Demak Km.12,4 Onggorawe RT.03/04 Loireng
Kec.Sayung Kab.Demak 59563 Telp.(024)76450051
Gmail: Klinikdyahmedika2@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN : JANUARI TAHUN : 2022
NAMA RUANGAN : RUANG KONSULTASI/KB
PEMONITOR :
PELAKSANA :

N TANGGAL
URAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan debu dan
1 lawa-lawa                                                              
2 Menyapu lantai                                                              
3 Mengepel lantai                                                              
4 Membuang sampah                                                              
Mengganti kantong
5 plastik sampah                                                              
Membersihkan lemari
6 stok ALKON                                                              
7 Membersihkan wastafel                                                              
Membersihkan dan
merapikan bed
8 gynekologi
Membersihkan kipas
9 angin
Membersihkan dan
10 Merapikan meja, kursi
Mengecek ketersediaan
11 ATK
Mematikan lampu yang
12 tidak digunakan
13
PARAF PEMONITOR

Demak, ……………………. 2022

Klinik Pratama Dyah Medika 2
Pimpinan Klinik

dr. Febrianto Fendy Prasetyo

 KLINIK DYAH MEDIKA 2
POLI UMUM & GIGI
Jl.Raya Semarang-Demak Km.12,4 Onggorawe RT.03/04 Loireng
Kec.Sayung Kab.Demak 59563 Telp.(024)76450051
Gmail: Klinikdyahmedika2@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN : JANUARI TAHUN : 2022
NAMA RUANGAN : RUANG PERIKSA GIGI
PEMONITOR :
PELAKSANA :

N TANGGAL
URAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan debu dan
1 lawa-lawa                                                              
2 Menyapu lantai                                                              
3 Mengepel lantai                                                              
4 Membuang sampah                                                              
Mengganti kantong
5 plastik sampah                                                              
Membersihkan etalase
6 kaca                                                              
7 Membersihkan wastafel                                                              
Membersihkan dan
8 merapikan dental chair
Membersihkan dan
9 Merapikan meja, kursi
Mengecek ketersediaan
10 ATK
Mengecek ketersediaan
11 TISU
Mengecek dan
mengganti ketersediaan
12 air galon pasien gigi
Mematikan lampu yang
13 tidak digunakan
PARAF PEMONITOR

Demak, ……………………. 2022

Klinik Pratama Dyah Medika 2
Pimpinan Klinik

dr. Febrianto Fendy Prasetyo

 KLINIK DYAH MEDIKA 2
POLI UMUM & GIGI
Jl.Raya Semarang-Demak Km.12,4 Onggorawe RT.03/04 Loireng
Kec.Sayung Kab.Demak 59563 Telp.(024)76450051
Gmail: Klinikdyahmedika2@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN : JANUARI TAHUN : 2022
NAMA RUANGAN : RUANG RAPAT
PEMONITOR :
PELAKSANA :

N TANGGAL
URAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan debu dan
1 lawa-lawa                                                              
2 Menyapu lantai                                                              
3 Mengepel lantai                                                              
4 Membuang sampah                                                              
Mengganti kantong
5 plastik sampah                                                              
Membersihkan lemari
6 yang ada                                                              
7 Membersihkan wastafel                                                              
Mengecek ketersediaan
8 ATK
Mengecek ketersediaan
9 TISU
Mematikan lampu yang
10 tidak digunakan
11
12
13
PARAF PEMONITOR

Demak, ……………………. 2022

Klinik Pratama Dyah Medika 2
Pimpinan Klinik

dr. Febrianto Fendy Prasetyo

 KLINIK DYAH MEDIKA 2
POLI UMUM & GIGI
Jl.Raya Semarang-Demak Km.12,4 Onggorawe RT.03/04 Loireng
Kec.Sayung Kab.Demak 59563 Telp.(024)76450051
Gmail: Klinikdyahmedika2@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN : JANUARI TAHUN : 2022
NAMA RUANGAN : RUANG TINDAKAN
PEMONITOR :
PELAKSANA :

N TANGGAL
URAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan debu
1 dan lawa-lawa                                                              
2 Menyapu lantai                                                              
3 Mengepel lantai                                                              
4 Membuang sampah                                                              
Mengganti kantong
5 plastik sampah                                                              

6 Membersihkan kipas                                                              
7 Membersihkan wastafel                                                              
Membersihkan dan
8 merapikan bed periksa
Membersihkan dan
9 Merapikan meja, kursi
Mengecek ketersediaan
10 ATK
Mengecek ketersediaan
11 TISU
Mematikan lampu yang
12 tidak digunakan
13
PARAF PEMONITOR

Demak, ……………………. 2022

Klinik Pratama Dyah Medika 2
Pimpinan Klinik

dr. Febrianto Fendy Prasetyo

 KLINIK DYAH MEDIKA 2
POLI UMUM & GIGI
Jl.Raya Semarang-Demak Km.12,4 Onggorawe RT.03/04 Loireng
Kec.Sayung Kab.Demak 59563 Telp.(024)76450051
Gmail: Klinikdyahmedika2@gmail.com

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN : JANUARI TAHUN : 2022
NAMA RUANGAN : RUANG TUNGGU DALAM
PEMONITOR :
PELAKSANA :

N TANGGAL
URAIAN
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan debu
1 dan lawa-lawa                                                              
2 Menyapu lantai                                                              
3 Mengepel lantai                                                              
4 Membuang sampah                                                              
Mengganti kantong
5 plastik sampah                                                              

6 Membersihkan kipas                                                              
Membersihkan dan
7 Merapikan meja, kursi                                                              
8 Membersihkan kaca
Membersihkan figura
9 yang menempel
Mengecek dan
mengganti ketersediaan
10 air galon pasien
Membersihkan dan
11 mengganti gelas pasien
12 Merapikan koran
Mematikan lampu yang
13 tidak digunakan
PARAF PEMONITOR

Demak, ……………………. 2022

Klinik Pratama Dyah Medika 2
Pimpinan Klinik

dr. Febrianto Fendy Prasetyo

 KLINIK DYAH MEDIKA 2
POLI UMUM & GIGI
Jl.Raya Semarang-Demak Km.12,4 Onggorawe RT.03/04 Loireng
Kec.Sayung Kab.Demak 59563 Telp.(024)76450051
Gmail: Klinikdyahmedika2@gmail.com