PENCABUTAN GIGI

PERMANEN
No. Dokumen :
SOP 003.00.DM2-PG.II.19
No. Revisi : 0
Tanggal :
19 februari 2019
Halaman : 1/5
KLINIK
dr. Febrianto Fendy P.
DYAH MEDIKA 2

1. Pengertian Prosedur pencabutan gigi permanen dengan blok anestesi

atau infiltrasi pada gigi dengan hekrosis pulpa atau pada
sisa akar gigi yang sudah tidak bisa dipertahankan..
2. Tujuan Menghilangkan gigi yang tidak berguna atau gigi sumber
infeksi
3. Kebijakan SK Pimpinan Klinik Nomor : SK.003/DM2/I/19 tentang
Kebijakan Layanan Klinis
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
4. Pedoman Praktik Dokter dan Dokter Gigi di Indonesia,
2016.
5. Prosedur 1. Bahan dan Alat
- Diagnostic set - Luxator
- Bein/elevator set - Tampon
- Set tang cabut dewasa - Kassa steril
- Rekam Medis - Bolpoin
2. Petugas yang melaksanakan
- Petugas pelayanan gigi
3. Langkah - langkah
a. Mencuci tangan dan menggunakan masker,
handscoon.
b. Mengisi spuit injeksi dengan obat anestesi.
c. Menginstruksikan pasien untuk berkumur,
daerah yang akan diberi anestesi diolesi dengan
betadine sol
d. Melakukan anestesi : Blok anestesi untuk gigi
posterior rahang bawah, Infiltrasi anestesi untuk
gigi anterior rahang atas dan gigi anterior rahang
bawah
e. Setelah ada efek anestesi, lakukan separasi gigi
dan gingiva longgarkan soket gigi ke sisi mesial
dan distal dengan luxator. Letakkan blade tang
sejauh mungkin sepanjang permukaan akar.
f. Fiksasi tulang alveolar sekitar gigi yang akan
dicabut dengan tangan kiri. Gerakkan tang ke
arah bucco lingual atau labiopalatal, bila gigi
sudah terasa goyang lakukan gerakan ekstraksi
kea rah labial sambil ditarik ke luar soketnya
g. Setelah pencabutan instruksikan pasien untuk
berkumur.
h. Apabila ada tulang yang tajam lakukan
pemotongan atau haluskan.
i. Lakukan kuretase untuk mengambil jaringan
granulasi di dalam soket.
j. Massase soket dengan kapas yang telah diberi
betadine.
k. Beri tampon pada luka bekas pencabutan dan
instruksikan untuk menggigit tampon selama
satu jam
l. Pasien dianjurkan untuk tidak sering berkumur
dan meludah, jangan menghisap daerah bekas
pencabutan serta hindari merokok dan
mengunyah permen karet, dianjurkan juga
untuk tidak makan dan minum panas, apabila
terjadi perdarahan segera konsultasi ke klinik.
m. Dokter memberikan resep kepada pasien.
6. Bagan Alir Menginstruksikan
Mencuci tangan Mengisi spuit pasien untuk
dan injeksi dengan
obat anestesi berkumur, daerah yang
menggunakan
masker, akan diberi anestesi
handscoon diolesi dengan betadine
sol

Setelah ada efek anestesi,

lakukan separasi gigi dan
gingiva longgarkan soket
Fiksasi tulang gigi ke sisi mesial dan
alveolar sekitar gigi distal dengan luxator.
Letakkan blade tang sejauh
yang akan dicabut mungkin sepanjang
dengan tangan kiri. permukaan akar
Melakukan anestesi :
Blok anestesi untuk gigi
posterior rahang bawah,
Infiltrasi anestesi untuk
gigi anterior rahang atas
dan gigi anterior rahang

Apabila ada tulang

Setelah pencabutan yang tajam lakukan
instruksikan pasien pemotongan atau
untuk berkumur. Lakukan kuretase
haluskan
untuk mengambil
jaringan granulasi di
dalam soket

Pasien dianjurkan
untuk tidak sering
Beri tampon pada luka
berkumur dan
bekas pencabutan dan Masase soket dengan
meludah, jangan
instruksikan untuk kapas yang telah
menghisap daerah
menggigit tampon diberi betadine
bekas pencabutan
sselama 1 jam

Dokter
memberikan
resep kepada
pasien

7. Hal-hal yang Evaluasi pre – saat – post tindakan

perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Unit Pelayanan Gigi
9. Dokumen Rekam medis, Resep
Terkait
10. Rekam No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan

4
DAFTAR TILIK
 SOP PENCABUTAN GIGI PERMANEN

Nama Petugas Yang dinilai :

Tanggal Penilaian :
Petugas Penilai :

No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah dokter Mencuci tangan dan menggunakan masker,
1.
handscoon?
2. Apakah dokter Mengisi spuit injeksi dengan obat anestesi?
Apakah dokter Menginstruksikan pasien untuk berkumur,
3. daerah yang akan diberi anestesi diolesi dengan betadine
sol?
Apakah dokter Melakukan anestesi : Blok anestesi untuk
4. gigi posterior rahang bawah, Infiltrasi anestesi untuk gigi
anterior rahang atas dan gigi anterior rahang bawah?
Apakah dokter Setelah ada efek anestesi, lakukan separasi
gigi dan gingiva longgarkan soket gigi ke sisi mesial dan
5.
distal dengan luxator. Letakkan blade tang sejauh mungkin
sepanjang permukaan akar?
Apakah Dokter Fiksasi tulang alveolar sekitar gigi yang
akan dicabut dengan tangan kiri. Gerakkan tang ke arah
6. bucco lingual atau labiopalatal, bila gigi sudah terasa
goyang lakukan gerakan ekstraksi kea rah labial sambil
ditarik ke luar soketnya?
Apakah Setelah pencabutan dokter menginstruksikan
7.
pasien untuk berkumur?
Apakah dokter gigi memotong atau menghaluskan apabila
8.
ada tulang yang tajam?
Apakah dokter gigi melakukan kuretase untuk mengambil
9.
jaringan granulasi di dalam soket?
Apakah dokter gigi melakukan massase soket dengan kapas
10
yang telah diberi betadine?
Apakah dokter gigi memberi tampon pada luka bekas
11 pencabutan dan instruksikan untuk menggigit tampon
selama satu jam?
Apakah dokter menganjurkan pasien untuk tidak sering
berkumur dan meludah, jangan menghisap daerah bekas
pencabutan serta hindari merokok dan mengunyah permen
12
karet, dianjurkan juga untuk tidak makan dan minum
panas, apabila terjadi perdarahan segera konsultasi ke
klinik?
13 Apakah Dokter memberikan resep kepada pasien?
Jumlah

Compliance rate (CR) = ∑ YA / YA + TIDAK X 100%

PENILAI

…………