KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jln. Prof. Soemantri Brojonegoro No. 1 Bandarlampung 35145 Tlp/Fax(0721) 704 624

PENDAFTARAN WISUDA FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS LAMPUNG PERIODE V ( Lima )
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai Ijazah SLTA/

tanpa gelar) : Riski Mardiyansah
NPM : 1613044027
Fakultas/Jurusan : Keguruan dan Ilmu Pendidikan/ Bahasa & Seni
Program Studi : Pendidikan Bahasa Prancis

Dengan ini memohon didaftar sebagai Calon Peserta Wisuda Universitas Lampung, bersama ini saya
lampirkan data dukung :

1. a. Print Out Biodata On Line yang telah diisi dengan benar, lengkap dan up load foto hitam putih
setelah di Validasi Fakultas .................................................................................................( 1 lbr )
b. Khusus bagi Fakultas yang belum on line, Print Out Biodata On Line diganti -
dengan foto copy Form A (Konsep Entri data Mahasiswa on line) ....................................( 1 set )
2. Foto copy :
a. Judul Disertasi/Tesis/Skripsi/Tugas Akhir ...........................................................................( 1 lbr )
b. Pengesahan Disertasi/Tesis/Skripsi/Tugas Akhir, khusus bagi Fakultas Kedokteran,
diganti dengan foto copy SK. Yudisium ..............................................................................( 1 lbr )
c. Ijazah terakhir ......................................................................................................................( 1 lbr )
d. Hasil Nilai KBI/EPT (dilegalisir Balai Bahasa Univ. Lampung) ....................................... ( 1 lbr )
e. Bukti Pembayaran Wisuda dari BNI ................................................................................... ( 1 lbr )
3. Transkrip Nilai Matahari (arsip BAAK & PUSKOM) .............................................................. ( 2 lbr )
4. Foto Hitam Putih ( 3 x 4 ) cm. (dibelakang foto, tulis : Nama, NPM, Fakultas) ...................... ( 3 lbr )
5. Kartu Mahasiswa ....................................................................................................................... ( Asli )
6. Surat Keterangan Bebas Pinjaman dari Perpustakaan Univ. Lampung ...................................... ( Asli )
7. Surat Bukti Penyerahan Disertasi / Tesis/Skripsi/Tugas Akhir dari Perpustakaan Unila ........... ( Asli )
8. Surat Pernyataan Tata Tertib Upacara Wisuda di atas materai Rp 6.000,- ................................ ( 1 lbr )
9. Surat Keterangan Bebas KARTU PARKIR dari Kemahasiswaan FKIP Univ. Lampung .......... ( Asli )

Bersama ini saya menyatakan bahwa semua keterangan/lampiran pernyataan yang diberikan di atas
adalah benar, apabila ternyata tidak benar, saya bersedia dibatalkan mengikuti Wisuda dan menerima
sanksi akademik yang berlaku.

Bandar Lampung, 2021

Menyetujui: Telah diperiksa ke-

a.n. Dekan benarannya oleh:
Wakil Dekan Bidang Akademik Koordinator Subbag. Akademik, Yang
mendaftar,
dan Kerja Sama,

Dr. Sunyono, M.Si. Sumaryoto, S.H Riski Mardiyansah

NIP 196512301991111001 NIP 19671015 200003 1 001 NPM 1613044027

Catatan :

1. No. 1 a/b. dan No. 2 a, b & c, serta 3 jadi satu diserahkan ke

Petugas Penerima Form B Pusat Data BAAK
2. Setelah ok dari bagian Penermia Form B Pusat Data BAAK,
menyerahkan lampiran No. 2 d & e serta No. 4, 5, 6, 7 dan 8 ke
Petugas Penerima Form B. BAAK. Universitas Lampung
3. Semua persyaratan harus dipenuhi tanpa salah satunya tidak dilayani
4. Semua berkas yang sudah diserahkan tidak dapat diambil atau dipinjam.
 TANDA TERIMA FORM B

Sudah terima Form B berikut kelengkapan dari mahasiswa:

nama : Riski Mardiyansah
NPM : 1613044027
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Lampung
Jurusan/Program Studi : Bahasa & Seni / Pendidikan Bahasa Prancis
Alamat Rumah : Jl. Imam Bonjol Gg. Sentosa, Kemiling No. 35, Bandar Lampung
Telepon/HP : 082177116477
Form B berikut kelengkapannya diterima pada tanggal: ..................................................................

Bandarlampung, .....................................202
1

Yang menerima
Petugas Universitas,

Agus Setiawan Jaya Putra

D:\Blangko\Form_B_2012\Sonaji

--------------------------------------------------potong disini-----------------------------------------

TANDA TERIMA FORM A

Sudah terima Form A berikut kelengkapan dari mahasiswa:

nama : Riski Mardiyansah
NPM : 1613044027
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Lampung
Jurusan/Program Studi : Bahasa & Seni / Pendidikan Bahasa Prancis
Alamat Rumah : Jl. Imam Bonjol Gg. Sentosa, Kemiling No. 35, Bandar Lampung
Telepon/HP : 082177116477
Form A berikut kelengkapannya diterima pada tanggal: ..................................................................

Bandarlampung, .................................2021

Yang menerima
Petugas Fakultas,

Agus Setiawan Jaya Putra

 SURAT PERNYATAAN
TATA TERTIB WISUDAWAN/I

Nama : Riski Mardiyansah

NPM : 1613044027
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Lampung
Jurusan/Program Studi : Bahasa & Seni / Pendidikan Bahasa Prancis
Alamat Rumah : Jl. Imam Bonjol Gg. Sentosa, Kemiling No. 35, Bandar Lampung
Dengan ini berjanji :
1. Akan patuh dan taat mengikuti upacara wisuda dari awal hingga akhir sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku
2. Wajib mengikuti gladi bersih dengan baik dan tertib
3. Datang 15 menit sebelum upacara wisuda dimulai
4. Memakai pakaian/atribut wisuda sesuai dengan ketentuan yang berlaku
5. Bagi yang terlambat tidak diperkenankan mengikuti upacara wisuda, tetapi dapat mengambil
Ijazah di Fakultas melalui Ka. Subbag Akademik
6. Mengikuti tiap mata acara sesuai dengan aba-aba pembawa acara dengan tertib, hikmat dan
teratur
7. Selama upacara wisuda berlangsung :
a. tidak diperbolehkan membawa tustel/kamera/makanan dalam ruangan
b. tidak diperkenankan hilir mudik
c. tidak diperkenankan menggunakan/menghidupkan HP
d. tidak diperkenankan membawa anak di bawah usia 12 tahun.

Bandar Lampung, ..............................................

Yang membuat Pernyataan,

Riski Mardiyansah
NPM 1613044027

D:\Blangko\Form_B_2012\Sonaji