PEMERINATH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL F-1.01

FORMULIR BIODATA KELUARGA
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “
Pilih salah satu :
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI diluar Negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga/Name of Head oh the Family :
2. Alamat/Address :

3. Kode Pos/Post Code : 4. RT 5. RW 6. Jumlah Anggota Keluarga Orang

7. Telepon/Telephone Number / Handphone :
8. Email :

Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

DATA WILAYAH
9. Kode-Nama Provinsi/Code-Province :
10. Koode-Nama Kabupaten/Kota/Code-Regency/Municipality :
11. Kode-Nama Kecamatan/Code-Sub District :
12. Kode-Nama Kelurahan/Desa/Code-Village :
13. Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Sub-Village :
Alamat di Luar Negeri (diisi oleh WNI di luar negeri)
1. Alamat :

2. Kota : 3. Provinsi/Negara Bagian :

3. Negara :
4. Kode Pos : 6. Jumlah Anggota Keluarga Orang
5. Telepon / Handphone :
6. Email :
Diisi oleh Petugas :
Kode-Nama Negara :
Kode-Nama Perwakilan RI :
DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan :
- Bagi Penduduk WNI mengisi Kolom 2 s.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d. 41
- For Foreigners only, please fill column 2 to 13, 15 to 41
- bagi WNI di luar wilayh NKRI mengisi nomor 2 s.d 31, 38 s/d 41
No. Nama Lengkap Gelar Nomor Paspor Tgl Berakhir Paspor Nama Sponsor
No. Full Name Depan Belakang Passport Number Date of Expiry Sponsore Name
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No. Tipe Sponsor Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal, Bulan, tahun Lahir Kewarganegaraan No SK
Akta Lahir
No. Type of Sponsore Sponsore Address Sex Place of Birth Date of Birth Nationality Penetapan WNI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No. Gol. Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan Status Akta

Nomor Akta Kelahiran Perkawinan Nomor Akta Perkawinan Tanggal Perkawinan
No. Type of Blood Religion Terhadap Tuhan YME Marital Status Perkawinan
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 Tanggal Status Kelainan Fisik Penyandang Pendidikan Jenis
No. Akta Cerai Nomor Akta Cerai Hubungan Nomor ITAS/ITAP Tempat Terbit ITAS/ITAP
perceraian dan Mental Cacat Terakhir Pekerjaan
Dalam Keluarga
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No. Tanggal Terbit Tanggal Akhir Tempat Datang Pertama Tanggal Kedatangan NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah
No. ITAS / ITAP ITAS / ITAP Pertama
(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kependudukan Kepala Keluarga/Head of Family
dan Pencatatan Sipil/UPT Dinas Dukcapil
Kepala Perwakilan RI di .......................

Nama Lengkap Nama Jelas/Name

NIP.

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 (F-1.01)
PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA DAN DATA WILAYAH
Pengisian formulir diperuntukan bagi penduduk dan WNI di luar wilayah NKRI
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga : Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian
orang tua.
2. Alamat : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW
3. Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikososngkan)
4. RT : Diisi sesuai dengan kode Rukun Tetangga alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
5. RW : Diisi sesuai dengan kode Rukun Warga alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
6. Jml Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga
7. Telepon : Diisi dengan nomor telepon rumah atau telepon selular yang dimiliki oleh Kepala Keluarga
8. Email : Diisi dengan alamat email yang dimiliki oleh Kepala Keluarga

DATA WILAYAH
9. Provinsi : Diisi sesuai dengan Provinsi dimana pemohon bertempat tinggal
10. Kabupaten/Kota : Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal
11. Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal
12. Desa/Kelurahan : Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal
13. Dusun/Dukuh/Kampung : Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal

ALAMAT DI LUAR NEGERI (diisi oleh WNI di luar wilayah NKRI)

1. Alamat : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW
nama lainnya di Luar Negeri
2. Kota : Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal
3. Provinsi/Negara Bagian : Diisi sesuai dengan Provinsi/Negara Bagian dimana pemohon bertempat tinggal
4. Negara : Diisi sesuai dengan Negara dimana pemohon bertempat tinggal
5. Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikososngkan)
6. Jml Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga
7. Telepon : Diisi dengan nomor telepon rumah atau telepon selular yang dimiliki oleh Kepala Keluarga
8. Email : Diisi dengan alamat email yang dimiliki oleh Kepala Keluarga

PENGISIAN DATA KELUARGA

Bagian ini diisi dengan data kepala keluarga dan anggota keluarga

1. Nomor Urut 13. Kewarganegaraan

Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah Diisi sesuai dengan kewarganegaraan pemohon yang bersangkutan,
kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya. Ditulis ‘WNI’ apabila penduduk adalah warga negara Indonesia, Ditulis
2. Nama Lengkap nama kewarganegaraan sesuai asal negaranya bagi ‘WNA’. Ditulis
Diisi nama kepala keluarga dan anggota keluarga secara lengkap sesuai WNI/nama kewarganegaraan asaing bagi anak kewarganegaraan bagi
dengan Surat Keterangan Kelahiran, Akte Kelahiran, Ijazah, dan/atau anak berkewarganegaraan ganda terbatas,
dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman gelar akademis, gelar, 14. SK Penetapan WNI
kebanswanan ataupun gelar agama. Diisi sesuai dengan SK Penetapan WNI pemohon yang bersangkutan
Nama penduduk ditulis secara lengkap tanpa disingkat, menggunakan 15. Akte Lahir
aksara dan tidak diperkenankan menggunakan simbol, serta tidak Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen
mencantumkan nama jelas. kependudukan pemohon, yaitu mempunyai dokumen kelahiran atau tidak.
3&4 Gelar 1 Tidak Ada
Diisi gelar akademis, gelar, kebanswanan ataupun gelar agama, yang letak 2 Ada
penulisannya menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku (untuk gelar 16. Nomor Akte Kelahiran
depan diisi pada kolom (3) dan Gelar belakang diisi pada kolom (4). Diisi dengan Nomor Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh
5. Nomor Paspor pemohon.
Ditulis nomor paspor yang dimiliki dan masih berlaku. 17. Golongan Darah
6. Tanggal Berakhir Paspor Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban)
Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya masa berlaku paspor. 1 A 4 O 7 B+ 10 AB- 13 Tidak Tahu
7. Nama Sponsor 2 B 5 A+ 8 B- 11 O+
Diisi oleh Orang Asing pemegang ITAS/ITAP, dengan nama lembaga atau 3 AB 6 A- 9 AB+ 12 O-
perseorangan yang mensponsori kedatangannya di Indonesia. 18. Agama
8. Tipe Sponsor Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban).
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban)
1 Organisasi Internasional 1 Islam 3 Katholik 5 Budha
2 Pemerintah 2 Kristen 4 Hindu 6 Kong Hu Cu
3 Perusahaan 7 Lainnya, yaitu ..........................................................................*)
4 Perorangan *) Khusus bagi Orang Asing
5 Tanpa Sponsor 19. Nama Organisasi Kepercayaan terhada Tuhan YME
9. Alamat Sponsor Diisi dengan Nama Organisasi Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha
Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi lengkap dengan nama Esa sesusai pengakuan Penduduk.
Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi 20. Status Perkawinan
dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa, Beri kode pada kotak pilihan (sesuai dengan pilihan jawaban). Jika
kabupaten/kota dan provinsi. statusnya “Belum Kawin” langsung ke kolom mengenai Status Hubungan
10. Jenis Kelamin Dalam Keluarga. Jika statusnya “Kawin” langsung ke pertanyaan
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) mengenai Akta Perkawinan. Jika statusnya “Cerai Hidup” langsung ke
1 Laki - laki pertanyaan mengenai Akte Perceraian.
2. Perempuan 1 Belum Kawin 4 Cerai Hidup Tecatat
11. Tempat Lahir 2 Kawin Tercatat 5 Cerai Hidup Tecatat
Diisi nama kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang 3 Kawin Belum Tercatat 6 Cerai Mati
tercantum dalam Surat Lahir atau Akte Kelahiran, bagi yang tidak memiliki 21. Akta Perkawinan
ditulis sesuai dengan pengakuannya. Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen
12. Tanggal, Bulan, Tahun Lahir yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen atau tidak.
Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir, harap ditulis tanggal 1 Tidak Ada
01 bulan 07 (Juli), sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya, jika 2 Ada
tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 15 dengan bulan sesuai 22. Nomor Akta Perkawinan
pengakuannya. Diisi dengan Nomor Akte Perkawinan / Buku Nikah yang dimiliki oleh suami
dan istri.
23. Tanggal Perkawinan 44 Wartawan 72 Dokter
Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum 45 Ustadz/Mubaligh 73 Bidan
agama atau kepercayaannya, sebagaimana tertera pada Akta 46 Juru Masak 74 Perawat
Perkawinan atau pada SPTJM Perkawinan/Perceraian Belum Tercatat. 47 Promotor Acara 75 Apoteker
24. Akta Cerai
48 Anggota DPR-RI 76 Psikiater/Psikolog
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan
49 Anggota DPD 77 Penyiar Televisi
dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen atau
50 Anggota BPK 78 Penyiar Radio
tidak.
1 Tidak Ada 51 Presiden 79 Pelaut

2 Ada 52 Wakil Presiden 80 Peneliti

25. Nomor Akta Perceraian 53 Anggota Mahkamah Konstitusi 81 Sopir
Diisi dengan Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh 54 Anggota Kabinet/Kementerian 82 Pialang
pemohon. 55 Duta Besar/Kepala Perwakilan 83 Paranormal
26. Tanggal Perceraian 56 Gubernur 84 Pedagang
Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari
57 Wakil Gubernur 85 Perangkat Desa
Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama, atau sesuai yang tertera
58 Bupati 86 Kepala Desa
pada SPTJM Perceraian.
59 Wakil Bupati 87 Biarawati
27. Status Hubungan Dalam Keluarga
60 Walikota 88 Wiraswasta
Diisi sesuai dengan status setiap pemohon dan anggota keluarga
dengan kepala keluarga. 61 Wakil Walikota 89 Anggota Lembaga Tinggi
1 Kepala Keluarga 6 Cucu 62 Anggota DPRD Provinsi Lainnya
2 Suami 7 Orang Tua 63 Anggota DPRD Kab/Kota 90 Artis
3 Istri 8 Mertua PROFESI SELAIN PEGAWAI 91 Atlit
4 Anak 9 Famili NEGERI DAN MANDIRI 92 Chief
5 Menantu 10 Lainnya 64 Dosen 93 Manajer
28. Kelainan Fisik dan Mental
65 Guru 94 Tenaga Tata Usaha
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
66 Pilot 95 Operator
1 Tidak Ada
67 Pengacara 96 Pekerja Pengolahan,
2 Ada
68 Notaris Kerjinan
29. Penyandang Cacat
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) 69 Arsitek 97 Teknisi
1 Cacat Fisik 4 Cacat Mental/Jiwa 70 Akuntan 98 Asisten Ahli
2 Cacat Netra/Buta 5 Cacat Fisik dan Mental 71 Konsultan 99 Lainnya, ............................
3 Cacat Rungu/Wicara 6 Cacat lainnya
30. Pendidikan Terakhir
Diisi dengan jenjang pendidikan terakhir yang ditempuh oleh setiap 32. Nomor ITAS/ITAP
anggota keluarga pada saat pengisian formulir.
Diisi dengan nomor ITAS/ITAP
1 Tidak/Belum Sekolah 6 Diploma I/II
33. Tempat diterbitkannya ITAS/ITAP
2 Belum Tamat SD/Sederajat 7 Akademi/Diploma III/
Diisi dengan tempat diterbitkannya ITAS/ITAP
Sarjana Muda
34. Tanggal diterbitkannya ITAS/ITAP
3 Tamat SD 8 Diploma IV/Strata I/Strata II
4 SLTP/SMP/Sederajat 9 Strata III Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya ITAS/ITAP
5 SLTA/SMA/Sederajat 10 Lainnya 35. Tanggal berakhirnya ITAS/ITAP
31. Jenis Pekerjaan Diisi sesuai dengan tanggal berakhirnya ITAS/ITAP
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) 36. Tempat Kedatangan Pertama
1 Belum/Tidak Bekerja 22 Buruh Peternakan Diisi sesuai dengan tempat kedatangan pertama kali di Indonesia
2 Mengurus Rumah Tangga 23 Pembatu Rumah Tangga 37. Tanggal Kedatangan Pertama
3 Pelajar/Mahasiswa 24 Tukang Cukur
Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kedatangan pertama
4 Pensiunan 25 Tukang Listrik
kali di Indonesia
5 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 26 Tukang Batu
38. NIK Ibu
6 Tentara Nasional Indonesia 27 Tukang Kayu
(TNI) 28 Tukang Sol Sepatu Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan

7 Kepolisian RI (POLRI) 29 Tukang Las/Pandai Besi Ibu Kandung pemohon

8 Perdagangan 30 Tukang Jahit 39. Nama Lengkap Ibu
9 Petani/Pekebun 31 Tukang Gigi Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat
10 Peternak 32 Penata Rias Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai Ijazah, dan/atau
11 Nelayan/Perikanan 33 Penata Busana dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman, tanpa pencantuman
12 Industri 34 Penata Rambut gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.
13 Konstruksi 35 Mekanik
40. NIK Ayah
14 Transportasi 36 Seniman
Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan
15 Karyawan Swasta 37 Tabib
Ayah Kandung pemohon
16 Karyawan BUMN 38 Paraji
17 Karyawan BUMD 39 Perancang Busana 41. Nama Lengkap Ayah

18 Karyawan Honorer 40 Penterjemah Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat
19 Buruh Harian Lepas 41 Imam Masjid Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai Ijazah, dan/atau
20 Buruh Tani/Perkebunan 42 Pendeta dokumen identitas lainnya tanpa pencantuman, tanpa pencantuman
21 Buruh Nelayan/Perikanan 43 Pastor gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.