Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

AWAL BROS BATAM

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………………………….….
c. Telpon : ………………………………………………………….……….
d. Pekerjaan : ……………………………………………………...……….
e. Pendidikan : …………………………………………………………….
f. Komposisi : ………………………………………………...…………….

Status Imunisasi Ket

Hub.
Pendidika
Nama JK Dng Umur Polio DPT Hepatitis Campak
n BCG
KK
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

2. Genogram

3. Tipe Keluarga
………………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………

STIKes Awal Bros Batam

Jl. Abulyatama. Kel Belian, Kec. Batam Kota-Batam
Telp. (0778) 4805007, +62 857-6008-5061
Email : stikes.awalbatam@yahoo.com
Website. www.stikesawalbrosbatam.ac.id
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
AWAL BROS BATAM

4. Suku Bangsa
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………..…
5. Agama
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………
6. Status Sosial Ekonomi Keluarga
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………………….
………………………………………………….……………………………………………….……
7. Aktivitas rekreasi keluarga
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………………….
………………………………………………….………………………………………………….…
B. RIWAYAT DAN TEHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
3. Riwayat keluarga inti
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
4. Riwayat keluarga sebelumnya

STIKes Awal Bros Batam

Jl. Abulyatama. Kel Belian, Kec. Batam Kota-Batam
Telp. (0778) 4805007, +62 857-6008-5061
Email : stikes.awalbatam@yahoo.com
Website. www.stikesawalbrosbatam.ac.id
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
AWAL BROS BATAM

………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
….
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
3. Mobilitas geografis keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
5. Sistem pendukung keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
D. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
STIKes Awal Bros Batam
Jl. Abulyatama. Kel Belian, Kec. Batam Kota-Batam
Telp. (0778) 4805007, +62 857-6008-5061
Email : stikes.awalbatam@yahoo.com
Website. www.stikesawalbrosbatam.ac.id
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
AWAL BROS BATAM

………………………………………………………………………………………………………
……
2. Struktur kekuatan keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
3. Struktur peran
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……

4. Norma keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
2. Fungsi sosialisasi
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……
3. Fungsi perawatan kesehatan
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
…
F. TUGAS PERAWATAN KELUARGA
STIKes Awal Bros Batam
Jl. Abulyatama. Kel Belian, Kec. Batam Kota-Batam
Telp. (0778) 4805007, +62 857-6008-5061
Email : stikes.awalbatam@yahoo.com
Website. www.stikesawalbrosbatam.ac.id
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
AWAL BROS BATAM

a) Mengenal masalah keluarga

………………………….……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…
b) Mengambil keputusan
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
…
c) Merawat anggota keluarga yang sakit
………………………….……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
.
d) Memelihara lingkungan
………………………….……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
..

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

………………………….……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Fungsi reproduksi
………………………….……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Fungsi ekonomi
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
G. STRESS DAN KOPING KELUARGA
a. Stress jangka pendek dan panjang
STIKes Awal Bros Batam
Jl. Abulyatama. Kel Belian, Kec. Batam Kota-Batam
Telp. (0778) 4805007, +62 857-6008-5061
Email : stikes.awalbatam@yahoo.com
Website. www.stikesawalbrosbatam.ac.id
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
AWAL BROS BATAM

………………………….……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Kemampuan keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Strategi koping
………………………….……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
d. Strategi adaptasi
………………………….……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

Anggota Keluarga 1 2 3 4 5
Nyeri spesifik:
Lokasi : Sebutkan
Tipe : Sebutkan
Durasi : Sebutkan
Intensitas : Sebutkan
Status mental: 1 2 3 4 5
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
Cianosis
STIKes Awal Bros Batam
Jl. Abulyatama. Kel Belian, Kec. Batam Kota-Batam
Telp. (0778) 4805007, +62 857-6008-5061
Email : stikes.awalbatam@yahoo.com
Website. www.stikesawalbrosbatam.ac.id
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
AWAL BROS BATAM

Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut kering
Kapiler refil time lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem muskuloskeletal 1 2 3 4 5
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen

Anggota Keluarga 1 2 3 4 5
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Nyeri kepala
Pusing
STIKes Awal Bros Batam
Jl. Abulyatama. Kel Belian, Kec. Batam Kota-Batam
Telp. (0778) 4805007, +62 857-6008-5061
Email : stikes.awalbatam@yahoo.com
Website. www.stikesawalbrosbatam.ac.id
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
AWAL BROS BATAM

Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan
kanan/ Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah perifer
Riwayat pengobatan 1 2 3 4 5
Alergi Obat
Jenis obat yang dikonsumsi

8. Pemeriksaan Penunjang
………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Tingkat kemandirian keluarga :………………………………………………………………..

Harapan keluarga…………………………………………..…………………………………..

Batam, April 2021

Mahasiswa

STIKes Awal Bros Batam

Jl. Abulyatama. Kel Belian, Kec. Batam Kota-Batam
Telp. (0778) 4805007, +62 857-6008-5061
Email : stikes.awalbatam@yahoo.com
Website. www.stikesawalbrosbatam.ac.id
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
AWAL BROS BATAM

ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA PENYEBAB KEPERAWATAN
KELUARGA
Data Subyektif :

Data Obyektif :

Data Subyektif :

Data Obyektif :

Data Subyektif :

STIKes Awal Bros Batam

Jl. Abulyatama. Kel Belian, Kec. Batam Kota-Batam
Telp. (0778) 4805007, +62 857-6008-5061
Email : stikes.awalbatam@yahoo.com
Website. www.stikesawalbrosbatam.ac.id
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
AWAL BROS BATAM

Data Obyektif :

Masalah keperawatan yang mungkin muncul :

1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
KRITERIA PRIORITAS MASALAH DENGAN SKORING

Komponen Bobot (ketentuan yang

No Kriteria yang Nilai
tidak dapat berubah)
dinilai

1 Sifat masalah :
Resiko

2 Kemungkinan
untuk diubah :
Sebagian

Potensial
3 untuk
dicegah :
Cukup

Menonjolnya
4 Masalah :
Segera diatasi

STIKes Awal Bros Batam

Jl. Abulyatama. Kel Belian, Kec. Batam Kota-Batam
Telp. (0778) 4805007, +62 857-6008-5061
Email : stikes.awalbatam@yahoo.com
Website. www.stikesawalbrosbatam.ac.id
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
AWAL BROS BATAM

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

Dx. Tujuan Rencana Evaluasi

Ke Umum Khusus Kriteria Standar Rencana Tindakan
p

FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

STIKes Awal Bros Batam
Jl. Abulyatama. Kel Belian, Kec. Batam Kota-Batam
Telp. (0778) 4805007, +62 857-6008-5061
Email : stikes.awalbatam@yahoo.com
Website. www.stikesawalbrosbatam.ac.id
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
AWAL BROS BATAM

KEPERAWATAN KELUARGA
1

STIKes Awal Bros Batam

Jl. Abulyatama. Kel Belian, Kec. Batam Kota-Batam
Telp. (0778) 4805007, +62 857-6008-5061
Email : stikes.awalbatam@yahoo.com
Website. www.stikesawalbrosbatam.ac.id
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
AWAL BROS BATAM

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosis Keperawatan Evaluasi Tindakan Hari/tanggal

Keperawatan
Subyektif : Hari/tanggal

Obyektif:

Analisa:

Perencanaan :
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
AWAL BROS BATAM