LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR CEREBRI

DI RUANG H1 RSPAL DR.RAMELAN SURABAYA

Oleh :
NABIILAH FITRIANI HARTONO
NIM.2130020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
TA. 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Nabiilah Fitriani Hartono

Prodi : Profesi Ners
NIM : 2130020
Tugas Laporan Pendahuluan dibuat sebagai syarat untuk melengkapi tugas praktik klinik mata kuliah
Keperawatan Medical Bedah

Surabaya, 11 Oktober 2021

Mahasiswa

Nabiilah fitriani Hartono

Surabaya, 27 Desember 2021

Mengetahui,

Dosen Penanggung Jawab Dosen Pembimbing Klinik

Mata Kuliah Praktik Klinik

.................................................. ............................................

NIP. NIP.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl : 24 des 2021 Jam : 10.00

Pengkajian : 27 des 2021 No Rekam : 46XXXX
Tgl MRS : H1 Medik Diagnosa : TU CEREBRI
Ruang Medis

Nama : Ny. S Pekerjaan : Mengurus rumah

Umur : 45 tahun tangga
Agama : Islam Suku Bangsa : madura
Pendidika : SMA Jenis : Perempuan
n Kelamin : Menikah
: madura sampang
Alamat Status perkawinan
:-
Penanggung biaya

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Keluarga px mengatakan pasien sempat mengeluh nyeri kepala

utama
Riwayat Ny. S datang ke IGD RSPAL Surabaya rujukan dari RSU HAJI SBY mengeluh
penyakit pnglihatan terganggu sejak 4 bulan, riwayat operasi emasangan shunt 1 bulan yang
sekarang lalu dengan diagnosa benign neoplasm meninges unspecsified, pro operasi
craniostomy.

Riwayat HT
penyakit
dahulu
Riwayat Tidak ada
penyakit
keluarga

Riwayat Tidak ada

Alergi

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Somnolen

 Tanda vital :
TD: 148/94 mmHg N: 85 x/menit S: 36,6 C RR: 18 x/menit

Nyeri: P: Saat digerakkan

Q: Nyeri sedang hingga berat

R: Kepala sebelah kanan pada luka Post Op

S: Skala 7 (0-10)

T: Terus menerus

Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

: Meninggal

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : keluarga pasien mengatakan sesekali sesak nafas
Inspeksi : irama nafas lambat dengan kualitas 18x/mnt, ada otot bantu nafas (sterno kleido
mastoideus), tidak terpasang selang WSD, tidak ada pergerakkan nafas cuping hidung.
Palpasi : vocal femitus teraba seimbang kanan dan kiri, pergerakkan dada teraba simetris, tidak ada
krepitasi
Perkusi : perkusi dada hipersonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas wheezing maupun ronki
B2 / Blood / Sirkulasi

Anamnesa : keluarga pasien mengatakan pasien sesekali mengeluh nyeri kepala sebelah kanan
pada luka Post Op
P : nyeri luka post op
Q : nyeri sedang hingga berat
R : kepala sebelah kanan pada luka Post op
S : skla nyeri 7 (0-10)
T : terus menerus
Inpeksi : pasien tampak menyeringai saat nyeri, konjungtiva tidak anemis, wajah terlihat tidak
pucat, mata tidak cowong, tidak ada pembesaran vena jugularis, pergerakkan ictus cordis
terlihat, akral tangan dan kaki terlihat
merah, tidak terpasang JVP maupun CVP.
Palpasi : CRT < 2 detik, akral teraba hangat dan kering, ictus cordis teraba, nadi teraba regular dan
kuat 85 x/menit,sklera konjungtiva normal, kekuatan ictus kordis kuat, tidak ada nyeri tekan
di dada.
Perkusi :
Auskultasi :

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : kesadaran somnolen , reflek mata 1 (tidak dapat membuka
mata), reflek verbal 1 (tidak bersuara), reflek motorik 2 (respons ekstensi saat diberikan
nyeri), pupil isokor diameter kanan/kiri 2mm/2mm. reflek cahaya +/+
Palpasi & perkusi: reflek fisiologis (patella +/+, kremaster +/+, trisep +/+, bisep +/+), reflek
Patologis (babinsky -/-, brudzinsky-/-, kernig -/-)

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : pasien terpasang kateter
Inspeksi : pasien terpasang kateter, jumlah urine yang dikeluarkan kurang lebih 500 cc/24jam,
Warna kuning, urine tidak berbau menyengat.
Belance cairan :
Total input minuman :
Total output urine : 500 cc
Hasil balance :
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
Perkusi : suara kandung kemih timpani
Auskultasi :

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara :
Inspeksi : pasien terpasang selang NGT
Palpasi dan Perkusi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak teraba pembesaran hati dan limpah.
Auskultasi : terdengar peristaltic usus 10x/menit
B6 / Bone/ Muskuloskletal
Wawancara : pasien tidak dapat melakukan aktivitas, pasien hanya terbaring diatas tempat tidur
dan tidak mau membuka mata
Inspeksi : tidak terdapat edema, kemampuan pergerakkan sendi lemah, tidak ditemukan atrofi dan
hipertrofi, tidak ada paralisis, nyeri sendi dan nyeri tulang tidak ditemukan, tidak terdapat
fraktur, tidak ditemukan adanya dislokasi dan alatbantu seperti traksi atau gips.
Palpasi : turgor kulit kering dan tidak teraba krepitasi
Perkusi :
Auskultasi :

Sistem Integumen
Inspeksi : warna kulit normal, tidak ada kelainan pigmentasi, tidak ditemukan kepucatan dan
sianosis
Palpasi : turgor kulit kering, suhu kulit hangat, tidak terdapat bau busuk
Perkusi :
Auskultasi :

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : Jumlah tidur siang SMRS : 13.00 – 14.00
MRS : pasien tidur terus menerus
Jumlah tidur malam SMRS : 09.00 – 05.00
MRS : pasien tidur terus menerus
Gangguan tidur :

Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan : lapang pandang normal, pasien tidak buta warna

Sistem pendengarana : tidak ada serumen, keadaan telinga bersih, system pendengaran baik.
Sistem penciuman : tidak ada polip, mukosa hidung lembab
Sistem perabaan : -
Sistem perasa : mukosa bibir kering
Endokrin

Keadaan tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan pada tiroid
Terkait Diabetes melitus : kadar gula darah tinggi, tidak ada luka ganggren, nafas tidak bau aseton.
Terkait pertumbuhan :
Terkait hormon reproduksi :
Terkait hormon adrenal :

Sistem repoduksi / genitalia

Genetalia dan payudara pasien normal, tidak ada luka

Personal Hygiene

Mandi : Keluarga memandikan pasien dengan cara menyeka

Keramas : -
Ganti pakaian : keluarga menggantikan pakaian px sehari 2x, pagi dan sore
Sikat gigi : -
Memotong kuku : -

Psikososiocultur
Ideal diri : pasien lebih nurut kepada keluarga

Gambaran diri: keluarga menggambarkan diri pasien sebagai orang yang baik

Peran diri : peran sebagai ibu rumah tangga

Harga diri: -
Identitas diri: -
Citra tubuh : -
Orang paling dekat : -

Hubungan dgn lingkungan sekitar : berbaur dengan masyrakat

Keyakinan dan nilai :

Koping dan toleransi stres : pengambilan keputusan dalam melakukan tindakan dilakukan oleh
pihak keluarga
 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 26 Desember 2021
KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
- BUN 0,68 mg/dl
Diabetes
- Glukosa Darah Sewaktu 129 mg/dl (74-106)
Elektrolit dan Gas Darah
- Natrium (Na) 141 mEq/L (135-147)
- Kalium (K) 4.08 mmol/L (3,0-5,0)
Hasil CT-SCAN
Tampak lesi homogen extra axial dari cerebellopontine angle kanan meluas ke extracranial
menuju parcicervical disertasi widening dari foramen jugularis. lesi tampak mendesak ringan
pons dan ventrikel IV

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

27/12/2021 1. Inf NS 1000 ml Infus Memenuhi keb cairan

2. inf Futrolit 500 ml Infus Menenuhi keb cairam

3. Antrain 1gr Iv Anti nyeri
4. ranitidine 50mg Iv Obat asam lambung
5. santagesik sanbe 500 ml Iv Anti nyeri

Surabaya, 27 Desember 2021

Mahasiswa

Nabiilah Fitriani Hartono

NIM. 2130020

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.............................................
............................................... NIP
NIP
 ANALISA DATA

No Data/Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem

DX
1 DS : Tumor Otak Resiko perfusi serebral
Keluarga pasien mengatakan tidak efektif (SDKI
pasien sesekali pusing D.0017)
DO :

- Post op TU Cerebri
- TD : 145/94 mmHg
- N : 85 x/menit
- S ; 36,6 C
- RR : 18 x/menit
- Spo2 : 98 %
- GCS : 111

2 DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut (SDKI

Keluarga pasien mengatakan D.0077)
pasien mengeluh nyeri pada
luka post op
DO :
TD : 145/94 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,6 C
RR : 18 x/menit

PQRST
P : nyeri luka post op
Q : nyeri sedang hingga berat
R : kepala sebelah kanan pada
luka Post op
S : skala nyeri 7 (0-10)
T : terus menerus

3 DS : Lesi menempati ruang Penurunan kapasitas

Keluarga pasien mengatakan adaptif intrakranial
pasien hanya tidur terus (SDKI D.0066)
menerus
DO :
- Tingkat kesadaran
menurun
- Tampak lesu dan
lemah
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN (nama)
ditemukan teratasi
1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif 27 Desember nfh
2021
2. Nyeri Akut 27 desember nfh
2021
3. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial 27 desember nfh
2021
 Rencana Asuhan
Keperawatan

No Masalah Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif berhubungan keperawatan dalam waktu 1x24
dengan tumor otak jam diharapkan :
(SDKI D.0017)
- Tingkat kesadaran
meningkat
- Tekanan intracranial
menurun
- Sakit kepala menurun
- Gelisah menurun
- Nilai rata – rata terkanan
darah membaik
- Kesadaran membaik
1. Monitor tingkat kesadaran dan 1. untuk memonitoring kesadaran
respon pupil pasien
2. untuk memenuhi dan
2. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
memepertahankan saturasi
pasien
oksigen > 94%
3. membantu mengenali tanda dan
3. Jelaskan tanda dan gejala awal
gejala terjadinya syok pada pasien
syok
4. membantu pemenuhan kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian IV cairan pasien

2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan agen pencedera keperawatan dalam waktu 1x24
fisik (SDKI D.0077) jam diharapkan :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola tidur membaik
3 Penurunan kapasitas Setelah dilakukan tindakan
adaptif intrakranial keperawatan dalam waktu
berhubungan dengan lesi 1x24jam diharapkan :
menempati ruang
- Tingkat kesadaran
meningkat
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualiatas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgesik
1. Identifikasi penyebab peningkatan
TIK
2. Monitor tanda/gejala peningkatan
TIK
3. Berikan posisi semi fowler
1. untuk mengetahui keadaan umum
klien
2. untuk mengetahui faktor penyebab
nyeri yang dirasakan klien
3. untuk memenuhi kebutuhan istirahat
dan tidur klien
4. membantu klien merasa rileks
5. membantu meredahkan nyeri klien
1. untuk mengetahui penyebab
peningkatan TIK
2. untuk mengenali tanda dan gejala
peningkatan TIK
- Sakit kepala menurun 4. Kolaborasi pemberian diuretik 3. untuk memposisikan pasien pada
- Tekanan darah membaik osmosis posisi yang nyaman dan yang
- Tekanan nadi membaik dianjurkan
- Bradikardia membaik 4. membantu meningkatkan ekskresi
- Pola nafas membaik urin
- Respon pupil membaik
- Reflek neurologis
membaik
 IMPLEMENTASI &
EVALUASI
No Hari/Tgl Implemen Paraf Hari/T No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam tasi gl Dx / Catatan perkembangan
Jam
1,2,3 Hari ke 1 1. Monitor tingkat kesadaran dan respon nfh Hari ke 1 1,2,3 S : nfh
Senin, 27 pupil Senin, 27 - Keluarga pasien mengatakan pasien
des 2021 des 2021 sesekali mengeluh pusing dan nyeri
2. Berikan oksigen untuk
Pukul Pukul kepala
08.00 – memepertahankan saturasi oksigen > 08.00 – - Keluarga pasien mengatakan pasien
13.00 94% 13.00 hanya tidur terus menerus dan tidak mau
3. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, membuka mata
frekuensi, kualiatas, intensitas nyeri O :
4. Identifikasi factor yang memperberat
- Pasien tampak menyeringai saat di
dan memperingan nyeri respon nyeri
5. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
6. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK PQRST
P : nyeri luka post op
Q : nyeri sedang hingga berat
R : kepala sebelah kanan pada luka Post op
S : skala nyeri 7 (0-10)
T : terus menerus

- TD : 146/94 mmHg
- N : 76 x/menit
- S ; 36,6 C
- RR : 18 x/menit
- Spo2 : 98 %
- GCS : 111
A : Masalah belum teratasi
P : Semua intervensi dilanjutkan
1,2,3 Hari ke 2 1. Monitor tingkat kesadaran dan respon nfh Hari ke 2 1,2,3 S : nfh
Rabu, 29 des pupil Rabu, 29 - Keluarga pasien mengatakan pasien
2021 des 2021 sesekali mengeluh pusing dan nyeri
2. Berikan oksigen untuk
Pukul 07.00- Pukul kepala
13.00 memepertahankan saturasi oksigen > 07.00- - Keluarga pasien mengatakan pasien
94% 13.00 masih tidur terus menerus dan tidak mau
3. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, membuka mata
frekuensi, kualiatas, intensitas nyeri O:
4. Identifikasi factor yang memperberat
- Pasien tampak menyeringai saat di
dan memperingan nyeri respon nyeri
5. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
6. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK PQRST
P : nyeri luka post op
Q : nyeri sedang hingga berat
R : kepala sebelah kanan pada luka Post op
S : skala nyeri 7 (0-10)
T : terus menerus

- TD : 130/80 mmHg
- N : 97 x/menit
- S ; 36,5 C
- RR : 20 x/menit
- Spo2 : 97 %
- GCS : 111
A : Masalah belum teratasi
P : Semua intervensi dilanjutkan

1,2,3 Hari ke 3 1. Monitor tingkat kesadaran dan respon nfh Hari ke 3 1,2,3 - Keluarga pasien mengatakan pasien nfh
Jumat, 31 des pupil Jumat, 31 masih tidur terus menerus dan tidak mau
2021 des 2021 membuka mata
2. Berikan oksigen untuk
Pukul 13.00- Pukul O:
19.00 memepertahankan saturasi oksigen > 13.00-
94% 19.00 - Pasien tampak menyeringai saat di
3. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, respon nyeri
frekuensi, kualiatas, intensitas nyeri - TD : 120/84 mmHg
- N : 97 x/menit
4. Identifikasi factor yang memperberat - S ; 36,5 C
dan memperingan nyeri - RR : 20 x/menit
- Spo2 : 97 %
5. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- GCS : 111
6. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
A : Masalah belum teratasi
P : Semua intervensi dilanjutkan
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi

sumatif
1 Resiko Perfusi Serebral Tidak S:
Efektif - keluarga pasien mengatakan pasien
sesekali mengeluh pusing
O:
- keluarga terlihat antusias dalam
penyembuhan pasien

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2 Nyeri Akut S:
- keluarga pasien mengatakan pasien
sesekali mengeluh nyeri pada luka
Post Op
O:
- pasien tampak menyeringai saat di
respon nyeri

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3 Penurunan kapasitas adaptif S:

intrakranial - keluarga pasien mengatakan pasien
hanya tidur terus menerus dan tidak
mau membuka mata
O:
- keluarga berusaha membangunkan
pasien
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan