LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETES MELITUS PADA PASIEN TN.R DI RUANG A1

RSAL Dr. Ramelan Surabaya

Oleh :

Nabiilah Fitriani Hartono

2130078

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2021/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Nabiilah Fitriani Hartono

Prodi : Profesi Ners

NIM : 2130020

Tugas Laporan Pendahuluan dibuat sebagai syarat untuk melengkapi tugas praktik klinik mata

kuliah Keperawatan Medical Bedah

Mahasiswa

Nabiilah Fitriani Hartono

Surabaya, 15 desember 2021

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Inatitusi Dosen Pembimbing Klinik

Dedi Irawandi, S.Kep.,Ns.,M.Kep Muharini, S.Kep, Ns

NIP. 03.050 NRP: 196410171987032005
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl : 13 desember 21 Jam : 12.00

Pengkajian No Rekam : xx.xx.xx
Tgl MRS : 2021 Medik : Diabetes Melitus
Ruang : A1 Diagnosa Medis with multiple
complication

Nama : Tn. R Pekerjaan : PNS

Umur : 68 tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis : Laki-Laki
Pendidikn : S1 Kelamin : Kawin
Alamat : dukuh kupang Status perkawinan : BPJS
Penanggung biaya

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien nyeri di area perut bawah

utama
Riwayat Pasien datang ke IGD RSAL dengan keluhan nyeri perut bagian bawah saat ingin
penyakit BAB dan BAK, 1 bulan BAB setiap setengah jam sekali. BAB kecil-kecil tidak
sekarang mencret, tubuh lemas dan mual muntah, BB turun drastis, makan minum sedikit.
ditemukan tanda tanda vital dengan hasil
TD : 141/79 S: 36 N: 80 RR: 20 spo2: 98

Riwayat Pasien memiliki DM

penyakit
dahulu
Riwayat Keluarga pasien mengatakan pada keluarga memiliki riwayat gula darah tinggi
penyakit
keluarga
Riwayat Pasien tidak mempunyai riwayat alergi
Alergi

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis

 Tanda vital :
TD: 130/80 mmHg N: 108x/menit S: 37,00C RR: 20x/menit
CRT : < 2 detik

Nyeri: P : Saat melakukan aktivitas terlalu lama

Q: terasa ditusuk-tusuk

R : bagian perut bawah

S: 6

T: Hilang timbul, timbul sekitar sekitar 3 menit

Genogram:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
: Tinggal serumah
B1 : Breath/Pernafasan
Bentuk dada : Normo chest Pergerakan : Simetris
Otot bantu nafas tambahan : Tidak Jika ada, jelaskan : Tidak ada
ada Kelainan : tidak ada
Irama nafas : Reguler Taktil/vocal fremitus : teraba simetris
Pola nafas : normal Suara nafas tambahan : Tidak ada
Suara nafas : Vesikuler Batuk : Tidak ada
Sesak nafas : tidak ada Warna : Tidak ada
Sputum : Tidak ada Jika ada, lokasi : Tidak Ada
Sianosis : Tidak Ada
Kemampuan aktivitas : Baik
MASALAH TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
B2 / Blood / Sirkulasi
Ictus cordis : Normal IC4-IC 5 Irama jantung : Reguler
Nyeri dada : Tidak ada jika ya, jelaskan (PQRST) : Tidak ada

Bunyi jantung : S1,S2 Tunggal

CRT : <2 Detik Akral : hangat
Oedema : Tidak ada jika ya, jelaskan : Tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada jika ada, jelaskan dimana : Tidak ada

Perdarahan : tidak ada

MASALAH : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

B3/ Brain / Persarafan

GCS : Eye : 4 verbal : 5 motorik : 6 total : 15
Refleks fisiologis : Biceps (+), Triceps (+), Patela (+)
Refleks patologis : Babinski (-), Laseque (-), kernig(-)
Nervus kranial I : dapat mengidentifikasi bau Nervus kranial VII : dapat mengerutkan dahi dan
alis, senyum simetris
Nervus kranial II : dapat melihat baik Nervus kranial VIII : berjalan normal
Nervus kranial III : pergerakan pupil simetris Nervus kranial IX : dapat menelan
Nervus kranial IV : pergerakan pupil atas bawah, Nervus kranial X : ada reflek muntah
kanan kiri baik
Nervus kranial V : dapat membuka mulut, mengunyah Nervus kranial XI : mempu menolehkan leher
tanpa menggerakan bahu
Nervus kranial VI : pergerakan mata arah lateral Nervus kranial XII : bicara normal, tidak ada
(kanan-kiri) baik nyeri telan

Kepala : kepala bersih, tidak ada benjolan

Nyeri kepala : Tidak ada jika ya, jelaskan : Tidak ada
Paralisis : Tidak ada

Penciuman : Bentuk hidung : Simetris

Septum : Simetris Polip : Tidak ada
Gangguan/kelainan : Tidak ada

B4/ Bladder/ Perkemihan

Kebersihan : Bersih
 Kandung kemih : Tidak Keras Nyeri tekan : Tidak Ada
Eliminasi uri
SMRS Frek : 5-6 kali jumlah : ± 2.500 cc warna : Kuning Jernih

Eliminasi uri Frek : 4 kali jumlah : ± 1500 cc warna : Kuning Sedikit

MRS Keruh
Alat bantu : Tidak Ada
Gangguan : Tidak Ada

MASALAH TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

B5/ Bowel/ Pencernaan

Mulut : Bersih Membran mukosa : Pucat
Gigi /gigi palsu : Tidak Ada
Pola makan & minum SMRS : Makan : Nasi , lauk
Minum : air mineral Pantangan : Rendah gula
Pola makan & minum di RS Diit : Tinggi protein, rendah frekuensi : 3 kali sehari
karbohidrat
nafsu makan : Menurun
Muntah : Tidak Ada mual : Tidak Ada
Jenis : cair NGT : Ada
Porsi : ¾
Frekuensi minum : 5 kali Jumlah : 2000 cc Jenis : Air
mineral,dan susu
Abdomen Bentuk perut : crowded Peristaltik : 12 kali/ menit
Kelainan abdomen : Tidak ada asites
Hepar : Tidak Ada pembesaran hepar
Lien : Tidak Ada pembesaran lien
Nyeri abdomen : Tidak Ada
Rectum dan anus : Tidak Ada hemoroid
Eliminasi alvi Frekuensi : 1 kali dalam 1 hari Warna : kuning kecoklatan
SMRS Konsistensi : lunak
Eliminasi alvi Frekuensi : 1 kali dalam 2 hari Warna : kecoklatan
MRS Konsistensi : lunak Colostomi : Tidak Ada

MASALAH TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Rambut, kulit kepala : penyebaran rambut rata, kulit kepala tidak ada lesi
Warna kulit : kuning langsat Kuku : bersih
 Turgor kulit : elastis
ROM : bebas jika terbatas, pada sendi : Tidak Ada
5555 5555
5555 5555
Kekuatan otot Ket : 5 ( mampu melawan tahanan
normal), 4 ( mampu melawan tahanan
Tulang : Tidak Ada fraktur ringan), 3 (mampu melawan gravitasi),
Kelainan jaringan/trauma : 2 ( mampu menggerakan sendi), 1
Tidak Ada (kontraksi otot), 0 ( paralisis sempurna)

Lain-lain : Tidak ada

MASALAH TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

Sistem Endokrin
Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Hiperglikemia : ada, 2jpp 290 mg/dL
Hipoglikemia : Tidak ada

MASALAH KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

Sistem repoduksi / genitalia

Menstruasi terakhir : Tidak Ada
Masalah menstruasi : Tidak ada
Pap Smear terakhir : Tidak Ada
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : tidak rutin
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada
MASALAH TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

Personal Hygiene
Mandi SMRS : Mandi MRS :
Keramas : 1 kali seminggu Keramas : Tidak pernah
Ganti pakaian : 1 kali sehari Ganti pakaian : 2 kali sehari
Menyikat gigi : 1 kali sehari Menyikat gigi : 1x sehari
Memotong kuku : 1 kali seminggu Memotong kuku : tidak melakukan

MASALAH TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

 Psikososiocultural
Ideal diri : Pasien berharap cepat sembuh dan selalu diberi kesehatan

Gambaran diri: Sebelum sakit pasien adalah pekerja wiraswasta

Peran diri: Pasien adalah seorang suami dan ayah bagi 2 anaknya

Harga diri: Pasien merasa tidak nyaman dengan penyakitnya

Identitas diri: Pasien menyukai semua bagian tubuhnya

Citra tubuh : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah terhadap pandangan orang lain terhadap dirinya

Orang paling dekat : Klien mengatakan sumber kekuatan baginya adalah keluarga

Hubungan dengan lingkungan sekitar : sebelum sakit klien selalu ikut kegiatan yang ada di sekitar
rumahnya

Keyakinan dan nilai : Klien mengatakan selalu berdoa kepada tuhannya dan menganggap sakit yang
diberikan adalah sudah kehendak tuhan

Koping dan toleransi stres : pasien mengatakan sedikit tidak nyaman dengan kondisi sakitnya saat ini

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic

Tanggal:
Darah Lengkap
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kreatinin 3.06 mg/dl 0,7-1,3
HB 10,00 g/dl 13-17
BUN 3,4 mg/dl 8-24 mg/dl
HbA1c 10,4% % <5,7%

Terapi Medis
 Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
13/12/2021 Infus RL 28 tpm IV Untuk mengatasi kebutuhan
cairan dan elektrolit
Injeksi Novorapid 3x10 unit SC Untuk memenuhi kebutuhan
insulin
Injeksi Cinam sanbe 3x1,5mg IV Antibiotik

Antrain Untuk mengatasi demam

Untuk mengobati infeksi
Glimepirid 1.0.0 IV

Anti diare 2kapsul Oral Untuk mencegah diare

Surabaya, 13 Desember 2021

Mahasiswa

Nabiilah Fitriani Hartono

NIM. 2130020

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Ceria Nurhayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep Muharini, S.Kep, Ns

NRP:196410171987032005
NIP. 03.049
 ANALISA DATA
Data / Faktor Resiko Etiologi Masalah/Problem
DS : pasien mengatakan badannya lemas
dan pusing Ketidakstabilan Kadar
Gangguan Toleransi Glukosa
DO : Glukosa darah
Darah
GDA 2jpp : 290 mg/dl (SDKI, Hal 71)

DS :pasien mengatakan nyeri pada bagian

perut bawah
DO :
- Pasien tampak merintih kesakitan
Nyeri Akut
menahan nyeri Agen Pencedera Fisik
(SDKI, Hal 172)
- Skala nyeri 6
- Pasien sering memegang
punggungnya karena nyeri
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL
PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN Ditemukan Teratasi
1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah 18/10/2021 Belum teratasi
berhubungan dengan Gangguan Toleransi
Glukosa Darah (SDKI, Hal 71)

2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen 18/10/2021 Belum teratasi

pencedera fisik (SDKI, Hal. 172)
 Intervensi Keperawatan
N Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
o
1. Ketidakstabilan Kadar S Setelah dilakukan tindakan Luaran Utama Intervensi Utama
Glukosa Darah keperawatan selama 3x24 jam 1. Kestabilan Kadar 1. Manajemen Hiperglikemia
berhubungan dengan diharapkan kadar glukosa darah Glukosa Darah a. Mengidentifikasi kemungkinan
Gangguan Toleransi dalam rentang normal a. Kadar glukosa dalam darah penyebab hiperglikemia
membaik
Glukosa Darah b. Monitor kadar glokosa darah
b. Kadar glukosa dalam urine
membaik c. Monitor intake dan output cairan
c. Lelah/lesu menurun
d. Ajarkan pengelolaan diabetes
Luaran Tambahan
1. Status Nutrisi (misalnya penggunaan insulin,
a. Porsi makanan yang
obat oran, asupan cairan dan
dihabiskan meningkat
b. Pengetahuan tentang karbohidrat)
standar asupan nutrisi yang
e. Kolaborasi pemberian insulin
tepat meningkat
c. Sikap terhadap
Intervensi Pendukung
makanan/minuman sesuai
dengan tujuan kesehatan
meningkat 1. Pemantauan Nutrisi
d. Frekuensi makan membaik a. Identifikasi faktor yang
e. Berat badan membaik mempengaruhi asupan gizi
1. Tingkat Pengetahuan
a. Perilaku sesuai anjuran b. Monitor asupan oral
meningkat c. Monitor hasil laboratorium
b. Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu 2. Edukasi Program
topik meningkat
 c. Perilaku sesuai dengan Pengobatan
pengetahuan meningkat
a. Identifikasi pengetahuan
d. Persepsi yang keliru
terhadap masalah menurun tentang pengobatan yang
e. Perilaku membaik
direkomendasikan
b. Libatkan keluarga untuk
memberikan dukungan pada pasien
selama pengobatan
c. Jelaskan manfaat dan efek
samping pengobatan
d. Anjurkan mengkonsumsi obat
sesuai indikasi

2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Luaran utama (SLKI hal 145 Intervensi Utama (SIKI hal 485)
L.08066) 1. Manajemen Nyeri (201)
dengan agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam
a. Tingkat Nyeri (145) a. Observasi
fisik diharapkan nyeri berkurang Setelah dilakukan intervensi 1) Identifikasi lokasi,
keperawatan selama 3x24 jam, karakteristik, durasi, frekuensi,
maka Tingkat Nyeri Menurun kualitas, intensitas nyeri
dengan kriteria hasil : 2) Monitor keberhasilan terapi
1) Keluhan nyeri komplementer yang sudah diberikan
menurun 3) Monitor efek samping
2) Ekspresi meringis penggunaan analgetik.
berkurang b. Terapeutik
3) Gelisah menurun 1) Berikan teknik
4) Kesulitan tidur nonfarmakologis untuk mengurangi
berkurang rasa nyeri (mis.
TENS,hipnosis,akupresur, terapi
5) Ketegangan otot musik)
benurun 2) Kontrol lingkungan yang
6) Frekuensi nadi 60- memperberat rasa (mis. Suhu
100x/menit ruangan, pencahayaan,kebisingan)
7) Tekanan darah 3) Petimbangkan jenis nyeri dan
membaik sumber dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
c. Edukasi
1) Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
2) Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
3) Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAP Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
Senin, 13 Senin, 13 o Diagnosa 1:
desember 2021 desember S: Pasien mengatakan lemas karna gula
darahnya tinggi
1,2 Timbang terima dengan dinas pagi 2021
O: - GDA 196
A: masalah belum teratasi
1,2 Mengobservasi pasien TTV, Tensi
141/79mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 36,0 C, P: Intervensi dilanjutkan
Spo2 98, RR 20 x/menit.)
Diagnosa 2 :
1,2, mengganti infus NS 28 tpm S : pasien mengatakan nyeri pada bagian
pinggang
1,2 menyiapkan obat injeksi cinam dan O : - P: saat melakukan aktivitas terlalu lama
omeprazol Q: terasa ditusuk-tusuk
R: perut bag bawah
2 mengidentifikasi lokasi dan penyebab nyeri S: 6 (1-10)
T: nyeri hilang-timbul sekitar 3 menit
A : masalah belum teratasi
1,2 mengajarkan terapi Tarik nafas dalam P : Intervensi dilanjutkan

1,2 memberikan injeksi cinam dan omeprazol

1 memberikan injeksi novorapid sebelum

makan makan malam 8 unit

1 mengedukasi dan menganjurkan pasien untuk

makan sedikit tapi sering dan rendah gula
 Rabu, 15
desember 2021 Diagnosa 1:
S: Pasien mengatakan gula darahnya tinggi
13.00 Rabu 15
O: - GDA 240
desember
A: masalah teratasi Sebagian
1,2 16.30 Timbang terima dengan dinas pagi 2021
P: Intervensi dilanjutkan
1 Memberikan suntik injeksi insulin melalui SC
16.35 novorapid sebanyak 8 unit Diagnosa 2 :
S : pasien mengatakan nyeri pada bagian
1,2 Mengobservasi pasien TTV dan GCS (GCS , pinggang
Tensi 120/70 mmHg, Nadi 97, Suhu 36,0 C, O : - P: saat melakukan aktivitas terlalu lama
16.40 Spo2 98, RR 20 x/menit.) Q: terasa ditusuk-tusuk
R: pinggang
1,2 16.45 Menyiapkan obat omeprazole S: 5 (1-10)
T: nyeri hilang-timbul
2 Memberikan injeksi omeprazole dan cinam A : masalah teratasi sebagian
16.50 melalui iv P : Intervensi dilanjutkan
2 16.55 Memberikan terapi Tarik nafas dalam

2 17.25 Mengidentifikasi nyeri

1 Menganjurkan pasien untuk mengurangi

12.00 konsumsi gula yang berlebihan

1 Melakukan test GDA (240)