LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. K dengan CHRONIC KIDNEY DISEASE

Di Ruang A1 RSPAL Dr. Ramelan Surabaya

Oleh :
NABIILAH FITRIANI HARTONO
Nim : 2130020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Nabiilah Fitriani Hartono

Prodi : Profesi Ners

NIM : 2130020

Tugas Laporan Pendahuluan dibuat sebagai syarat untuk melengkapi tugas praktik klinik mata kuliah

Keperawatan Medical Bedah

Mahasiswa

Nabiilah Fitriani Hartono

Surabaya, 23 desember 2021

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Inatitusi Dosen Pembimbing Klinik

Dedi Irawandi, S.Kep.,Ns.,M.Kep Muharini, S.Kep, Ns

NIP. 03.050 NRP: 196410171987032005
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 20-12-2021 Jam : 07.00 WIB

Tgl MRS : 16-12-2021 No Rekam Medik : xx.xxx
Ruang : A1 Diagnosa Medis : Chronic Kidney
Disease

Nama : Tn.K Pekerjaan : TNI

Umur : 45 tahun Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Menikah
Alamat : Pakal Penanggung biaya : BPJS mandiri

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Tn.K mengatakan sesak sejak kemaren
utama
Riwayat Tn.K mengatakan ke IGD karena diare 5x dan sesak, riwayat penyakit CKD rutin HD senin
penyakit dan kamis di RSAL.
sekarang

Riwayat Tn.K mengatakan mempunyai riwayat penyakit CKD

penyakit
dahulu
Riwayat Tn.K mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit turunan atau keluarga yang mengalami
penyakit sakit seperti beliau
keluarga
Riwayat Alergi Tn.K tidak mempunyai riwayat alergi

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :
TD: 130/90 mmHg N: 108x/menit S: 36,30C RR: 20x/menit
CRT : < 2 detik
Genogram:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
: Tinggal serumah

B1 : Breath/Pernapasan
Bentuk dada : Normo chest Pergerakan : Simetris
Otot bantu nafas tambahan : Tidak ada Jika ada, jelaskan : Tidak ada
Irama nafas : Ireguler Kelainan : tidak ada
Pola nafas : Dispneu 25x per menit Taktil/vocal fremitus : teraba simetris
Suara nafas : vesikuler Suara nafas tambahan : Tidak ada
Sesak nafas : Ada Batuk : Tidak ada
Sputum : tidak ada Warna : Tidak ada
Sianosis : Tidak Ada Jika ada, lokasi : Tidak Ada
MASALAH: Pola Nafas Tidak Efektif

B2 / Blood / Sirkulasi
Ictus cordis : Normal IC4-IC 5 Irama jantung : Ireguler
Nyeri dada : tidak ada jika ya, jelaskan (PQRST) :

Bunyi jantung : S1,S2 Tunggal Bunyi jantung tambahan : Tidak ada

CRT : 2 Detik Akral : Dingin, Basah, Pucat
Oedema : Tidak ada jika ya, jelaskan : Tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada jika ada, jelaskan dimana : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
MASALAH: Tidak Ada Masalah Keperawatan
B3/ Brain / Persarafan
GCS : Eye : 4 verbal : 5 motorik : 6 total
: 15
Refleks fisiologis : Biceps (+), Triceps (+), Patela (+)
Refleks patologis : Babinski (+), Laseque (+), kernig(+)
Nervus kranial I : dapat mengidentifikasi bau Nervus kranial VII : dapat mengerutkan
dahi dan alis
Nervus kranial II : dapat melihat baik Nervus kranial VIII : berjalan normal
Nervus kranial III : pergerakan pupil simetris Nervus kranial IX : tidak ada gangguan
menelan
Nervus kranial IV : pergerakan pupil atas bawah, Nervus kranial X : ada reflek mual muntah
kanan kiri baik
Nervus kranial V : dapat mengunyah dan membuka Nervus kranial XI : tidak ada masalah di
mulut leher
Nervus kranial VI : pergerakan mata arah lateral Nervus kranial XII : tidak ada masalah
(kanan-kiri) baik bicara
Wawancara : Pasien mengatakan mengalami nyeri bagian tulang belakang setelah oprasi
Kepala : kepala bersih, tidak ada benjolan
Nyeri kepala : Tidak ada jika ya, jelaskan : Tidak ada
Paralisis : Tidak ada
Bentuk hidung : Simetris dan dapat mencium bau
Wajah & Mata : Simetris Kelainan : Tidak ada
penglihatan
Pupil : Isokor 2mm/2mm Reflex cahaya : Kanak kiri baik
Konjungtiva : anemis Sklera : An ikterik
lapang pandang : Normal Gangguan/kelainan : Tidak ada
Pendengaran Telinga : Simetris Kelainan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Gangguan : Tidak ada alat bantu : Tidak ada
Lidah Kebersihan : Bersih
Kesulitan telan : Tidak ada Berbicara : mampu
MASALAH: Tidak ada masalah keperawatan

B4/ Bladder/ Perkemihan

Kebersihan : Bersih
Kandung kemih : Tidak Keras Nyeri tekan : Tidak Ada
Eliminasi uri
SMRS Frek : 5 kali jumlah : ± 2500 cc warna : Kuning Jernih
Eliminasi uri Frek : jumlah : 2000 cc warna : Kuning
MRS Alat bantu : Tidak ada
Gangguan : Tidak Ada
MASALAH: Tidak Ada Masalah Keperawatan
 B5/Bowel/Pencernaan
Membran mukosa : Pucat
Mulut : Bersih
Gigi /gigi palsu : Tidak Ada
Pola makan & minum SMRS : Makan : Nasi, lauk,sayur
Minum : air mineral, Pantangan : Tidak Ada
jus,teh
Pola makan & minum di RS Diit : Tinggi kalori tinggi frekuensi : 3x sehari
protein
nafsu makan : sama sebelum masuk rumah sakit
Muntah : tidak ada mual : Ada,setiap ingin makanpasien
Konsipasi : air mengatkan mual
Jenis : nasi,lauk,sayur NGT : Tidak Ada
Porsi :1 porsi makanan
Frekuensi minum : 9 kali Jumlah :1800cc Jenis : Air
mineral,teh,jus
Abdomen Bentuk perut : Flat Peristaltik : 12 kali/ menit
Kelainan abdomen : Tidak ada asietas
Hepar : Tidak Ada pemebesaran hepar
Lien : Tidak Ada pembesaran lien
Nyeri abdomen : Tidak Ada
Rectum dan anus : Tidak Ada haemoroid

Eliminasi alvi Frekuensi : 1 kali dalam 1 hari Warna : kuning kecoklatan

SMRS
Konsistensi : padat dan lunak
Eliminasi alvi Frekuensi : 1 kali dalam 2 hari Warna : kecoklatan
MRS
Konsistensi : lunak Colostomi : Tidak Ada

MASALAH: Tidak ada masalah keperawatan

B6/Bone/Muskuloskletal
Rambut, kulit kepala : penyebaran rambut rata,kulit kepala tidak ada lesi
Warna kulit : sawo matang Kuku : bersih
Turgor kulit : 2 detik
ROM : Bebas jika terbatas, pada sendi : tidak ada
555 55
5 55
555 55
5 55
Kekuatan otot Ket : 5 ( mampu melawan tahanan
normal), 4 ( mampu melawan tahanan
Tulang : Tidak Ada fraktur ringan), 3 (mampu melawan gravitasi), 2
( mampu menggerakan sendi), 1
( kontraksi otot), 0 ( paralisis sempurna)
Kelainan jaringan/trauma : tidak terdapat kelainan

Lain-lain :Tidak ada

MASALAH: Tidak ada masalah keperawatan

Endokrin
Thyroid :Tidak ada
Hiperglikemia : Tidak ada
Hipoglikemia : Tidak ada
MASALAH: TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

Seksual – Reproduksi

Menstruasi terakhir : Tidak ada

Masalah menstruasi : Tidak ada
Pap Smear terakhir : Tidak ada
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : Tidak pernah
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada
MASALAH: TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

Kemampuan Perawatan Diri

SMRS MRS Skor :
Mandi 1 3 1 : Mandiri
Berpakaian/dandan 1 3 2 : Alat bantu
Toileting/eliminasi 1 3 3 : Dibantu orang lain dan alat
Mobilitas di tempat tidur 1 1 4 : Tergantung/tidak mampu
Berpindah 1 3
Berjalan 1 3
Naik tangga 1
Berbelanja 1
Memasak 1
Pemeliharaan rumah 1
Alat bantu berupa : Tidak ada
MASALAH: TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN
 Personal Hygiene
Mandi SMRS : Mandi MRS :
Keramas : 2 kali seminggu Keramas : tidak melakukan
Ganti pakaian : 2 kali sehari Ganti pakaian : 1 kali sehari
Menyikat gigi : 1 kali sehari Menyikat gigi : tidak melakukan
Memotong kuku : 1 kali seminggu Memotong kuku : tidak melakukan
MASALAH: TIDAK ADA MASALAH
KEPERAWATAN

Istirahat tidur
Istirahat tidur SMRS :
Siang : 12.00-14.00 Malam : 21.00- 05.00 WIB
Jam tidur malam MRS: 24.00-04.00 WIB
Kualitas tidur : tidak bisa tidur Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada
Masalah : Gangguan pola tidur

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic

Tanggal : 10-10-2021
Leukosit 22.490 Kreatinin : 3,49
Hemoglobin 11 g/Dl Kalium : 4,13
Trombosit 158
Natrium : 137,1
GDA : 129
BUN : 30
 Terapi Medis ( sudah jelas)
Terapi obat Dosi Rute Indikasi
s
1. cefobactam 2x1 Injek iv 1. antibiotik

2. ranitidine 2x1 Injek iv 2. Anti Nyeri

3. molagit 3x2 Tablet minum 3. Anti diare

4. bisopolol 5mg 0-1/2-0 Injek iv 4. anti darah tinggi

5. ns Iv 5. memenuhi kebutuhan cairan

Surabaya,22 Oktober 2021

Mahasiswa

Nabiilah Fitriani

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Dedi Irawandi, S.Kep.,Ns.,M.Kep Muharini, S.Kep, Ns

NIP. 03.050 NRP: 196410171987032005
Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Pasien mengatakan gangguan pada pernafasan Pola nafas tidak efektif

sesak nafas

DO : TD : 130/90 N :
108x/menit S : 36,30C RR :
25x/menit SPO2 97

DS : Pasien mengatakan tidur Kesulitan bernafas Gangguan pola tidur

terganggu

DO : pasien tampak gelisah

Prioritas Masalah

No Masalah Keperawatan Tgl. ditemukan Tgl. teratasi paraf

1. Pola nafas tidak efektif 20-12-2021 nab
2. Gangguan pola tidur 20-12-2021 nab
 Intervensi Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan 1. Pola nafas 1. Identifikasi kemampuan
efektik keperawatan 2x24 jam membaik bernafas
diharapkan masalah 2. tidak adanya 2. Monitor pola nafas
keperawatan dapat teratasi sekret 3. pemberian alat bantu nafas
3. oksigen masker (NRBM)
dalam darah baik 4. Monitor kemampuan batuk
atau normal efektif
5. Monitor bunyi nafas
tambahan
6. Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan 1. keluhan sulit tidur 1. identifikasi pola aktifitas dan
keperawatan 3x24 jam menurun tidur
diharapkan masalah 2. keluhan sering terjaga 2. identifikasi factor pengganggu
keperawatan dapat teratasi menurun tidur
3. keluhan tidak puas tidur 3. jelaskan pentingnya tidur
menurun cukup selama sakit
4. keluhan istirahat tidak 4. ajarkan factor yang
cukup menurun berkonstribusi terhadap
5. keluhan pola tidur gannguan pola tidur
berubah menurun 5. ajarkan relaksasi non
(SLKI, 96) farmakologis
(SIKI, 48)

No Hari/Tanggal Implementasi Paraf Hari/Tanggal No Evaluasi Paraf

Dx Dx
1 Senin 20-12-2021 1. membina hubungan saling Senin 20-12-2021 1 S:
 percaya Tn K mengeluh sesak nafas
2. Mendengarkan suara nafas
pasien O:
3. kaji pola nafas dan spo2 Tn. K tampak pucat
4. Memberikan alat bantu nafas TD: 130/80 mmHg
menggunakan non re- N: 118x/menit
breathing mask Spo2 :97
5. memberikan obat sesuai Rr: 25x/m
anjuran dokter
6. menganjurkan pasien dengan A:
posisi semi fowler agar pasien Masalah keperawatan belum
bernafas lebih baik teratasi
7. mengkaji kualitas tidur pasien P : Intervesi dilanjutkan

2. Rabu 22-12-2021 8. Mendengarkan suara nafas Rabu 22-12-2021 2. S:

pasien Tn K mengeluh sesak nafas
9. kaji pola nafas dan spo2
10. Memberikan alat bantu nafas O:
menggunakan non re- Tn. K tampak pucat
breathing mask TD: 122/88 mmHg
11. memberikan obat sesuai N: 108x/menit
anjuran dokter Spo2 :97
12. menganjurkan pasien dengan Rr: 23x/m
posisi semi fowler agar pasien
bernafas lebih baik A:
13. mengkaji kualitas tidur pasien Masalah keperawatan belum
teratasi
P : Intervesi dilanjutkan

Jumat 24-12-2021 14. Mendengarkan suara nafas Jumat 24-12-2021 S:

3.
pasien
15. kaji pola nafas dan spo2 Tn K mengeluh sesak nafas
16. Memberikan alat bantu nafas
menggunakan non re- O:
breathing mask Tn. K tampak pucat
17. memberikan obat sesuai TD: 102/80 mmHg
anjuran dokter N: 112x/menit
18. menganjurkan pasien dengan Spo2 :98
posisi semi fowler agar pasien Rr: 20x/m
bernafas lebih baik
19. mengkaji kualitas tidur pasien A:
Masalah keperawatan teratasi
P : Intervesi dhentikan