PERTANDINGAN PENCAK SILAT

( USIA DINI, PRA REMAJA DAN REMAJA )

FORMULIR KONFIRMASI PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

CLUB /RANTING/KOMISARIAT :

Alamat :

Memberikan konfirmasi Peserta Pertandingan Pencak Silat ​“SH Terate Cup VII Tahun 2019” ​sbb. :
A. Golongan Usia Dini (Usia 10 – 12 Tahun )
B. Golongan Pra Remaja (Usia ​>​12 – 17 Tahun )
C. Golongan Remaja (Usia > ​ ​14 – 17 Tahun )

TUNGGAL GANDA REGU PUTRA

Kategori :
TUNGGAL GANDA REGU PUTRI

Kelas :
A B C D E F G PUTRA

H I J K L BEBAS

Kelas :
A B C D E PUTRI

F G H I J BEBAS

1. Lingkari yang diikuti

2. Konfirmasi / Pendaftaran dengan On Line ke ​https://shteratelamongan.blogspot.com
terakhir sampai dengan hari Sabtu, 14 Desember 2019 pukul 20.00 wib.
3. Berkas Konfirmasi dikirim ke Panitia Penyelenggara di Padepokan Persaudaraan Setia Hati
Terate Cabang Lamonganbersamaan dengan penyerahan berkas persyaratan lainnya terakhir
sampai dengan hari Rabu, 18 Desember 2019 pukul 20.00 wib.
Dengan alamat Jalan Raya Menongo No. 22 Sukodadi Telp. 081333534557 LAMONGAN 62253
........................................ , .......................................

Pengurus CLUB /RANTING/KOMISARIAT .​ .................................

Ketua,

………………………………..
Nama terang

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN SH TERATE CUP – 2019 / HAL - 1

 PERTANDINGAN PENCAK SILAT
FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini ,

CLUB /RANTING/KOMISARIAT :

Alamat :

mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat “​ SH Terate Cup VII Tahun 2019”
yang diselenggarakan Pengurus Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Lamongan
dengan anggota Kontingen sebagai berikut :

A. OFFICIAL
a. Manajer Tim :

b. Pelatih : 1.

2.

3.

4.

B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran.

Kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada :

1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini *)

2. Selambat-lambatnya tanggal …………………………… *)

Catatan : *) = Coret salah satu yang tidak diperlukan .

............................ , ......................................

Pengurus CLUB /RANTING/KOMISARIAT ......................................

Ketua

…………………………….
Nama terang

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN SH TERATE CUP – 2019 / HAL - 2

 PERTANDINGAN PENCAK SILAT
GOLONGAN USIA DINI , ​ ​PRA REMAJA, ATAU REMAJA *)
FORMULIR PENDAFTARAN
Lampiran

Nama-nama Pesilat C
​ LUB /RANTING/KOMISARIAT :​ ​...............................................................

P U T R A KELAS P U T R I

TUNGGAL

GANDA

REGU

Ket : *)Coret yang tidak sesuai

………………………… , ……………………………………….

Pengurus CLUB/RANTING/KOMISARIAT .​ ...................................

Ketua

…………………………………….
Nama terang

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN SH TERATE CUP – 2019 / HAL - 3

 PERTANDINGAN PENCAK SILAT
BIODATA PESILAT

Nama lengkap :

Jenis Kelamin : PUTRA / PUTRI

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan akhir :

A l a m a t :

Tinggi , Berat Badan : ………. Cm , ……… Kg

Golongan Darah : …….

Club/Ranting/Komisariat :
Pertandingan Pencak Silat yang diikuti : “​ SH Terate Cup VII Tahun 2019” ​yang diselenggarakan
Pengurus Cabang Persaudaraan Setia HatiTerate Cabang Lamonganpada :
A. Golongan Usia Dini (Usia 10 – 12 Tahun )
B. Golongan Pra Remaja (Usia ​>​12 – 17 Tahun )
C. Golongan Remaja (Usia ​>​14 – 17 Tahun )

Kategori Tanding :

Kelas :
A B C D E F G PUTRA

H I J K L BEBAS

Kategori Tunggal . Ganda , Regu :

TUNGGAL GANDA REGU PUTRI

Catatan : Lingkari yang diikuti
PAS FOTO

.................................. , .........................................

Pengurus Club/Ranting/Komisariat ...............................

Ketua

………………………….
Nama terang

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN SH TERATE CUP – 2019 / HAL - 4

 PERTANDINGAN PENCAK SILAT
PEMERIKSAAN PERSYARATAN PESILAT
Nama Pesilat : ……………………….................………………...
Gaolongan Usia : Usia Dini / Pra Remaja / Remaja *)

Kontingen : ………………………………………..................…
PertandinganPencak Silat yang diikuti :
Kategori Tanding :

Kelas​ : A B C D E F G PUTRA

H I J K L BEBAS

Kategori Tunggal , Ganda , Regu :

TUNGGAL GANDA REGU PUTRI

PERSYARATAN ADMINITRASI

1 Surat Mandat SAH TIDAK SAH

2 Usia / Tanggal Lahir SAH TIDAK SAH

3 Tempat Tinggal Domisili SAH TIDAK SAH

4 Surat Keterangan Sehat ADA TIDAK ADA

5 Pas Foto LENGKAP TIDAK LENGKAP

6 Uang Konstribusi LUNAS TIDAK LUNAS

…………….. , ..............................
Panitia Penyelenggara
Sekretaris

......................................

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN SH TERATE CUP – 2019 / HAL - 5

 SURAT PERNYATAAN DAN IJIN ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertandan tangan di bawah ini Saya, Orang Tua / Wali Siswa
Nama : ________________________________________

Alamat : ________________________________________

Memberikan ijin kepada anak saya

Nama : ________________________________________

Siswa PSHT Ranting : ________________________________________

Untuk mengikuti kejuaraan Pencak Silat “SH Terate Cup VII Tahun 2019” yang
dilaksanakan oleh Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Lamongan, mulai tanggal
27 s.d. 30 Desember 2019 di Gedung Olahraga (GOR) Kabupaten Lamongan
Saya menyatakan apabila terjadi cidera dalam pertandingan tidak akan
menuntut kepada panitia.
Demikian surat pernyataan dan ijin ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., …………………2019
Orang Tua / Wali Siswa

_______________________________

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN SH TERATE CUP – 2019 / HAL - 6

 
 
Kop. Ranting…

SURAT MANDAT
Nomor : ................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Persaudaraan Setia Hati Terate,

RANTING/KOMISARIAT
Alamat
Memberikan Mandat kepada
CLUB /RANTING/KOMISARIAT
:
.........................................................................
: .........................................................................
: .........................................................................

Untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat “​ SH Terate Cup VII Tahun 2019” ​yang
diselenggarakan Pengurus Persaudaraan Setia HatiTerate Cabang Lamongan, mulai tanggal
27 s.d. 30 Desember 2019 di Gedung Olahraga (GOR) Kabupaten Lamongan
Adapun nama-nama Pesilat sebagai terdapat pada Form A – 3 (​Terlampir​)
Demikian surat mandat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………………, ……... ………… 2019

Ketua,

………………….…………………….
NIW : ……………........……………………

Fn.Word / FORMULIR PERTANDINGAN SH TERATE CUP – 2019 / HAL - 7