KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GARUT

Jalan Pahlawan Nomor 65 Garut
Telp ( 0262) Fax. 233937 ;faksimili (0262)233537;
Email: kabgarut@kemenag.go.id

PENGUMUMAN

Kepada Yth.

Kepala MIS / MTsS / MAS LEMBAGA BARU DAN LAMA

di Lingkungan Kantor Kemenag Kab. Garut

Di Informasikan sehubungan dengan memasuki tahun anggaran 2020 untuk persiapan

Pengajuan BOS Tahap I Januari s.d Juni Tahun 2020, untuk lembaga baru (IJOP Perbulan Juni
2018) dan Lembaga Lama, maka dengan ini kami mohon agar seluruh kepala MIS / MTsS / MAS
LEMBAGA BARU dan LEMBAGA LAMA di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab. Garut
segera mengajukan usulan BOS Tahap I Tahun 2020 dengan persyaratan sebagai berikut:
1. Potocopy SK Izin Operasional + Piagam Madrasah+NSM
2. Potocopy SK Kemenkumham
3. Potocopy SK kepengurusan Yayasan terbaru
4. Potocopy SK Kepala Madrasah dan SK Bendahara dari Ketua Yayasan yang dilegalisir;
5. Potocopy KTP Kepala Madrasah dan Bendahara;
6. Potocopy Rekening Bank untuk BOS atas nama Madrasah (lampirkan Transakasi Terakhir)
dan keaktifan Rekening ;
7. Potocopy NPWP atas nama Madrasah;
8. Potocopy SK, lembar Validasi dan pengesahan Dokumen I Kurikulum tahun 2019/2020; (Map
Merah)
9. Membawa LPJ Asli BOS RELOKASI;
10. Menyerahkan Surat Pernyataan Jumlah Siswa untuk pengajuan BOS Tahap I Tahun 2020
dalam bentuk print out yang telah ditandatangani oleh Kepala Madrasah,Pengawas Madrasah,
Petugas Verpikasi dan Kepala Seksi Pend Madrasah (sebagaimana contoh terlampir).
Catatan : keadaan siswa per semester Genap Tahun Pelajaran 2019/2020 (data siswa
Aplikasi PPDB ); .
11. Menyerahkan Daftar Siswa yang dibebaskan dari segala jenis pungutan Tahun Pelajaran
2019/2020, dalam bentuk sofcopy dan Print Out.;
12. Menyerahkan Data Siswa By Name siswa Per Semester Genap Tahun Pelajaran 2019/2020
dalam bentuk Print out; Catatan : Jumlah siswa pada surat pernyataan (point 8) harus sesuai
dengan jumlah siswa pada data Aplikasi PPDB;(diemail melalui email
bospenmadgarut2017@gmail.com
13. Persyaratan poin 1, s.d 8 dibuat 1 rangkap (Asli) poin 10 s.d 12 di buat 2 rangkap (Asli)
menggunakan Map snell: MI warna Hijau , MTs warna Biru dan MAS Warna Kuning;
14. Semua Persyaratan sudah kami terima paling lambat untuk MI Hari Senin tgl 06 Januari
2020 ,MTs hari selasa 07 Januari 2020 dan MA Hari Rabu tgl 08 Januari 2020
diserahkan ke Seksi Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama Kab.Garut.JIKA
MELAWATI TANGGAL YANG TELAH DI TENTUKAN DI ANGGAP TIDAK MENGAJUKAN
BOS TAHAP 1 TAHUN ANGGARAN 2020.

Demikian, agar mendapat perhatian sebagaimana mestinya.

Garut, Januari 2020

An Kepala
Kepala Seski Pend.Madrasah

Indra Karmawan

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA

 Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rina Mustikasari, S.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini menyatakan bahwa data siswa semester genap tahun pelajaran 2019/2020
pada :

1. Nama Madrasah : MIS AL ADZIIM SARONGE

2. Nomor Statistik Madrasah : 111232050243
3. Nomor Piagam Madrasah : 111232050243
4. Nomor Ijin Operasiional : kd,10.05.2/4/pp.00.4/253/2011
5. Tgl/Bln/Thn Ijin Operasional : 17 November 2011
6. Alamat Madrasah :
Kp : Saronge RT 05 RW 05
Desa : Cigintung
Kecamatan : Singajaya
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Nomor Telepon / HP : 0 85222333914
1 Nama Kepala Madrasah : Rina Mustikasari, S.Pd
2 Nama Bendahara : Ii Suryatna, S.P.M.P
3 Bank : bank Rakyat Indonesia (BRI)
4 Nomor Rekening Bank : 0025-01-001694-56-1
5 NPWP : 31.500.805.2-443.000
6 Jumlah Rombel :8
7 Jumlah siswa seluruhnya : 167 Siswa

Jenjang Kelas Jumlah Jenis

Usia
1 2 3 4 5 6 Kelamin
Jumlah
siswa
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr <7 =7-12 >12

88 79 3 160 4
167 10 6 17 18 20 10 22 16 10 16 9 13

Surat Pernyataan ini sebagai bahan dasar pengajuan BOS Reguler Tahap I
(Periode Januari s.d Juni ) Tahun Anggaran 2020, apabila data tersebut doubel/ fiktif/ ada
siswa madrasah lain yang menggabung pada madrasah kami maka kami
bertanggungjawab dan siap diproses sesuai dengan peraturan perundang undangan yang
berlaku dan siap mengembalikan ke Kas Negara .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya

Garut, 03 Januari 2020

Kepala Madrasah Petugas Verval

Materai 6000

Rina Mustikasari, S.Pd ...............................................

NIP. ........................................

Mengetahui
Pengawas Madrasah Kepala Seksi Pend.Madrasah

Asep Maman, S.Pd.IH. H.Indra Karmawan,S.Ag,M.M.Pd

NIP. 196808071990031004 NIP.197604122007101001

LEMBAR CHEKLIST BERKAS

PERSYARATAN PENGAJUAN BOS TAHAP I
TAHUN ANGGARAN 2020
(UNTUK MI)
 1. Nama Madrasah : MIS AL ADZIIM SARONGE
2. Nomor Statistik Madrasah : 111232050243
3. Nomor Piagam Madrasah : 111232050243
4. Nomor Ijin Operasiional : kd,10.05.2/4/pp.00.4/253/2011
5. Tgl/Bln/Thn Ijin Operasional : 17 November 2011
6. Alamat Madrasah :
Kp : Saronge RT 05 RW 05
Desa : Cigintung
Kecamatan : Singajaya
Nomor Telepon / HP : 0 85222333914
8 Nama Kepala Madrasah : Rina Mustikasari, S.Pd
9 Nama Bendahara : Ii Suryatna, S.P.M.P
10 Bank : bank Rakyat Indonesia (BRI)
11 Nomor Rekening Bank : 0025-01-001694-56-1
12 NPWP : 31.500.805.2-443.000
13 Jumlah Rombel :8
14 Jumlah siswa seluruhnya : 167 Siswa

Memiliki jumlah siswa /i sebagai berikut :

Jenjang Kelas Jumlah Jenis
Usia
1 2 3 4 5 6 Kelamin
Jumlah
siswa
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr <7 =7-12 >12

88 79 3 160 4
167 10 6 17 18 20 10 22 16 10 16 9 13

Kelengkapan
No Uraian Berkas Jml Tidak Tidak
Ada Sesuai
Ada Sesuai
Surat Pernyataan Jumlah Siswa untuk Tahap I
1. 1
Tahun 2020
2. Data Siswa By Name sesuai Aplikasi PPDB 1
Daftar Siswa yang dibebaskan dan/atau dibantu
3. 1
biaya sekolahnya

Garut, 03 Januari 2020

Pengawas Petugas Verifikasi

Asep Maman, S.Pd.I …………………….

NIP ; 196808071990031004