SURAT PENGAJUAN BANTUAN PEMERINTAH

BANTUAN INSENTIF GURU/USTADZ PENDIDIKAN PESANTREN DAN

PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM TAHUN ANGGARAN 2022

A.INFORMASI PRIBADI

1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Tempat Lahir :
4 Tanggal Lahir :
5 Jeni Kelamin :
6 Agama : Islam
7 Status Pernikahan :
8 Pendidikan Terakhir :

B.INFORMASI LAIN

1 Nomor NPWP :
2 Nomor Rekening :
3 Nama Pemegang Rekening :
4 Bank Penerbit :

C.AKTIFITAS MENGAJAR

1 Nama Lembaga Tempat Tugas :

2 Nomor Statistik :
3 Tanggal Mulai Bertugas :
4 Materi Yang Diampu :
5 Status :Aktip

D.BANTUAN YANG DIAJUKAN

1 Pemberi Bantuan : Kantor wilayah kementerian agama provinsi Jawa barat

2 Judul Bantuan : Insentip Guru/Ustadz Pendidikan Pesantren dan Pendidikan Keagamaan
Islam Tahun Anggaaran 2022

Rekomondasi
Ketua / Pimpinan Pengusul

.......................... .............................