Proposal BLK New

YAYASAN PUSAT PENDIDIKAN ISLAM BOLA DUNIA
AKTE NOTARIS RI.INDARTO, SH.M.Kn

NO.AHU-0025561.AH 01.04. TAHUN 2015
PAUD/TK/MI/SMP/SMA/PONDOK PESANTREN
Sekretariat : Jln. Sriwijaya No. 19 Desa Kasiyan Kec. Puger Kab. Jember
Email : yappiladuni.99@gmail.com
SURAT PENGANTAR
Nomor : 30/57.A/PN/YPPI.BD/KSY/II/2020
Kepada Yth :
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
Jalan Gatot Subroto Kav. 51
Di -
JAKARTA SELATAN
No
Jenis Surat Banyak Keterangan
.
1. Permohonan Bantuan Pembangunan 1 Bendel Dikirim dengan hormat

Gedung Workshop dan Peralatan untuk digunakan
Pelatihan Kerja BLK Komunitas. sebaimana mestinya..
Di:
Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola
Dunia
Kasiyan – Puger – Jember
Puger, 12 Februari 2020

Yayassan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia
Ketua,
H. Imam Suldin, SIP

NO.AHU-0025561.AH 01.04. TAHUN 2015
Nomor : 31/57.A/PN/YPPI.BD/KSY/II/2020 12 Februari 2020

Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja
BLK Komunitas
Kepada Yth.
J1. Gatot Subroto Kav 51
Di -
JAKARTA SELATAN
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan

Pembangunan Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja Kejuruan Teknologi
Informasi dan Komunikasi di Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia yang beralamat
di Jalan Sriwijaya No.19 Desa Kasiyan Kec. Puger Kab. Jember Provinsi Jawa Timur
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal
2. Rencana Jadwal Pelaksanaan pekerjaan pembangunan berdasarkan juknis
3. Surat Pernyataan untuk melaksanakan Pelatihan Kerja
4. Surat usulan 1 ( satu ) orang calon instruktur
5. Usulan 1 ( satu ) orang tenaga pelatihan
6. Usulan Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola Keuangan masing – masing 3 orang
7. Fotokopi bukti kepemilikan lahan
8. Surat Pernyataan Ketersediaan lahan dan penjelasan kondisi lahan sesuai juknis.
9. Foto kondisi lahan/tanah
10. Usulan Rencana Anggaran Biaya berdasarkan kejuruan yang diajukan
11. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Yayasan
12. Foto Copy Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum Yayasan dari Kementerian Hukum
Dan Ham RI.
13. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang masih berlaku atau
yang telah dilegalisir tahun 2020 oleh kepala kelurahan/desa;
14. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;
15. Foto Copy Rekening Bank
16. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon.
17. Foto Copy KTP Penanggung Jawab/Pimpinan Yayasan dan seluruh Unit Pengelola
Kegiatan dan Keuangan (masing-masing 3 orang)
18. Denah Yayasan
19. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan bantuan dan menyusun laporan
20. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
banyak terima kasih
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Ketua,
H. Imam Suldin, SIP

PROPOSAL
PERMOHONAN PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP BLK KOMUNITAS
Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia
A. PENDAHULUAN
Dalam GBHN ditegaskan bahwa hakekat pembangunan nasional adalah pembangunan
manusia indonesia seutuhnya. Keberhasilan pembangunan tidak lagi diukur dari segi ekonomi
semata namun sejauh mana pembangunan itu bisa meningkatkan kualitas sumberdaya manusia
(SDM). Karena itu investasi pada aspek manusia sebagai dasar pembangunan sangat
didahulukan. Dengan dikeluarkannya UU No. 25 dan UU No. 22 tahun 1999 tentang otonomi
daerah dan pembangunan keuangan pusat daerah, maka diharapkan untuk pembangunan daerah
lebih memperhatikan prinsip pemerataan pendidikan serta memperhatikan sumber daya alam dan
sumber daya manusia dan perlu mendapatkan pembinaan serta pengelolaan yang baik dan
professional. Berdasarkan realita dan alasan diatas, maka menjadi kewajiban bagi kami sebagai
putra daerah untuk mengisi pembangunan dengan bekal pengetahuan dan ketrampilan
Oleh karena itu untuk meningkatkan SDM dan ketrampilan para guru di bawah naungan
Yayasan Pusat Islam Pendidikan Bola Dunia, kami mempunyai maksud mengusulan proposal
pembangunan Workshop Pelatihan Kerja BLK Komunitas adalah bertujuan untuk memenuhi
akan sarana pelatihan para tenaga pendidik dan kependidikan lebih baik peran dan fungsinya
dalam berbagai bidang, kualitas fisik dan non fisik, fasilitas serta pengelolaannya untuk
meningkatkan kualitas SDM Para para tenaga pendidik dan kependidikan dan serta tidak
menutup kemungkinan masyarakat sekitar juga dilibatkan dalam pelatihan tersebut agar angka
pengangguran di kabupaten Jember dapat ditekan dan kesejahteraan tenaga kerja semakin
meningkat..
B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dibangunnya BLK Komunitas di Lembaga ini :
a. Mempercepat percapaian Visi dan Misi YAPPI LADUNI Desa Kasiyan Kec. Puger Kab.
Jember
b. Membantu Guru dan siswa di bawah Naungan YAPPI LADUNI Kab. Jember dan Masyarakat
sekitar memperoleh ketrampilan dan mempunyai lingkungan yang mendukung bagi proses
pelatihan
c. Membantu Guru dan siswa di bawah naungan YAPPI LADUNI serta masyarakat sekitar
dalam memperoleh kesempatan pelatihan ketrampilan.
d. Meningkatkan motivasi siswa di bawah naungan YAPPI LADUNI Kab. Jember sehingga
tidak ada potensi potensi yang menjurus kepada terorisme maupun radikalisme.
e. Meningkatkan efesiensi, aktifitas dan transformasi manajemen kelembagaan sebagai bentuk
akuntabilitas publik.
f. Mewujudkan lulusan yang berkualitas, cerdas dan komprihensif selaras dengan dinamika
perkembangan jaman.
g. Meningkatkan implementasi dan pengembangan produk lulusan sebagai bentuk dalam upaya
pemberdayaan masyarakat
C. SASARAN
Sasaran yang ingin dicapai dengan dibangunnya BLK Komunitas Kejuruan Teknologi
dan Komunikasi di Lembaga dibawah naungan YAPPI LADUNI Kab. Jember ini adalah :
a. Meningkatnya pengetahuan, keterampilan masyarakat pedesaan dalam bidang pemberdayaan

masyarakat.
b. Meningkatnya pengetahuan dan keterampilan teknis para siswa dan masyarakat sekitar
lembaga dalam bidang kejuruan Komputer
c. Meningkatnya motivasi masyarakat dalam pembangunan untuk peningkatan kesejahteraan.
D. VISI DAN MISI LEMBAGA

VISI :
“ Terwujudnya lembaga pendidikan Islam yang Religius, Harmonis, Professional
Berhaluan Ahlusunnah Waljamaah “
MISI :
1. Memberdayakan manajemen Yayasan di semua bidang, dan memperbaharui diri (self
reinvending) sesuai dengan aspirasi warga yayasan dan masyarakat.
2. Menyelenggarakan lembaga pendidikan Islam yang berhaluan Ahlussunnah Wal Jamaah
dan berwawasan global dalam upaya mencerdaskan kehidupan bangsa dan meningkatkan
kualitas manusia Indonesia yang beriman, bertaqwa dan berakhlak mulia
3. Melaksanakan pendidikan dengan standart nasional maupun internasional
4. Membentuk dan membina karakter seluruh keluarga besar Yayasan Pusat Pendidikan Islam
Bola Dunia melalui program pembinaan keislaman yang berkesinambungan.
5. Membentuk Lulusan siswa berprestasi baik akademis maupun non akademis dibawah
naungan lembaga Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia.
E. PROFIL YAYASAN
1. Nama Yayasan : Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia

2. NPYN : AI6485
3. Didirikan : 1984
4. Alamat Lengkap : Jln. Sriwijaya No. 19
Desa Kasiyan Kecamatan Puger
Kabupaten Jember Propinsi Jawa Timur
5. NPWP : 70.050.586.0-626.000
6. Nama Ketua Yayasan : H. Imam Suldin, SIP
7. No. Tlp/HP : 085236351221
8. No Tlp Yayasan : 082337640977
9. No Akte Pendirian Yayasan : Nomor : 157
Notaris : INDARTO, SH.M.Kn
Pengesahan Akte : 11 November 2015
10. Kepemilikan Tanah : Wakaf
11. Status Bangunan : Yayasan
12. Luas Tanah : 2100m2
13. Bank : Bank BRI
No Rek :
A.n
14. Jumlah Guru Per Lembaga di Yayasan :

No Keterangan Jumlah
1 KB LADUNI 4 Guru
2 KB BOLA DUNIA 3 Guru
3 TK DEWI MASYITHOH 45 6 Guru
4 MIS MIFTAHUL HUDA 13 Guru
5 SMP ISLAM KASIYAN 19 Guru
6 SMA ISLAM KASIYAN 18 Guru
Jumlah 63 Guru
15. Jarak ke Pusat Kecamatan : 14 Km
Jarak ke Pusat Kabupaten : 41 Km
16. Sarana dan Prasana Yayasan :
Daftar Sarana
No
Nama Ruangan Jumlah (Unit) Keterangan
.
1. Ruang 2 Unit
a. Meja 2 Buah
b. Kursi 2 Buah
c. Papan Tulis 2 Buah
d. Meja 5 Buah
2. Ruang Tata Usaha 1 Unit
3. Tempat Ibadah 1 Unit
4. R. Kesehatan -
5. Jamban 2 Unit
6. Kamar Mandi 2 Unit
7. Dapur 1 Unit
8. Gudang 1 Unit
Daftar Prasarana
No. Nama Ruangan Luas (m2) Jumlah (Unit)

1. Ruang 96 m2 1 Unit
2. Ruang Tata Usaha 15 m2 1 Unit
3. Tempat Ibadah 68 m2 1 Unit
4. R. Kesehatan - -
5. Jamban 35 m2 6 Unit
6. Kamar Mandi 4 M2 1 Unit
7. Gudang 36 m2 1 Unit
8. Dapur 32 m2 1 Unit
F. KEGIATAN YANG AKAN DILAKSANAKAN DI TAHUN 2021
JANGKA
NO. RENCANA KEGIATAN
WAKTU
1. Pelatihan Dasar Komputer 1 - 2 Minggu
2. Pelatihan Pengenalan hardware Komputer 2 - 3 Minggu
3. Pelatihan Jaringan Komputer 3 - 4 Minggu
4. Pelatihan Software Komputer 3 - 4 Minggu
5. Pelatihan Microsoff Office 1 - 2 Minggu
6. Pelatihan Desain Grasfis 1 Bulan
7. Pelatihan Animasi 1 Bulan
G. USULAN KEBUTUHAN BANTUAN

Usulan kebutuhan Workshop Pelatihan Kerja yang berada di
lingkungan Yaysan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia Desa Kasiyan Kec.
Puger Kab. Jember sebagai berikut:
NO URAIAN BANTUAN JUMLAH

Gedung Workshop Pelatihan Kerja 238 m2 (17x14)
1. Untuk Kejuruan : Teknologi Informasi dan 1 Gedung
Komunikasi
2. Pengadaan Komputer (PC + Monitor) 20 Unit
3. Pengadaan Meja Secukupnya
4. Pengadaan Kursi Secukupnya
5. Pengadaan Printer Mono 1 Unit
6. Pengadaan Printer Warna 1 Unit
7. Pengadaan LCD Proyektor 1 Unit
8. Pengadaan Server + Monitor 1 Paket
9. Swicth Secukupnya
10. Kabel LAN Secukupnya
11. Konektor LAN Secukupnya
12. UPS Secukupnya
13. Pengadaan ATK Sekretaritan 1 Paket
Pelatihan Kerja di bidang Teknologi Informasi dan
14. 1 Paket
Komunikasi
H. STATUS DAN PERAN

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia di Kec. Puger Kab. Jember merupakan
salah satu bagian dari sistem pendidikah dan mempunyai ciri khas tersendiri terus berbenah dan
melengkapi fasilitas pendukungnya untuk melahirkan lulusan berdaya saing dan ditingkatkan
kualitas. Hal ini sebagai konsekuensi logis dalam keikutsertaan Yayasan Pusat Pendidikan Islam
Bola Dunia dalam tata kehidupan masyarakat yang terus bergerak secara dinamis.
Pendidikan formal diselenggarakan dalam bentuk madrasah dan atau sekolah umum,
serta sekolah kejuruan lainnya. Dengan mengembangkan dan membina pendidikan formal
diLembaga Naungan Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia diharapkan lembaga
Pendidikan yang kami punyai melahirkan lulusan disamping menguasai pengetahuan keagamaan
juga mempunyai keterampilan praktis mumpuni.
I. PENUTUP
Demikian proposal pengadaan Balai Latihan Kerja (BLK) ini kami buat berdasarkan
kebutuhan dilapangan. Dan sebagai sarana pendukung untuk mencapai visi, misi dan tujuan
Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia Kabupaten Jember.
Selanjutnya kami mengucapkan terimakasih kepada siapa saja yang terlibat dalam
upaya merealisasikan kegiatan ini. Semoga kita senantiasa bisa mewujudkan insan sanstri dan
siswa unggul dan kami selalu berharap semoga Allah SWT memberikan yang terbaik untuk kita
semua.
Jember, 12 Februari 2020

H. Imam Suldin, SIP

NO.AHU-0025561.AH 01.04. TAHUN 2015
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

NO : 32/57.A/PN/YPPI.BD/KSY/II/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Imam Suldin, SIP

Jabatan : Ketua Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia
Dalam hal ini bertindak atas nama :
Nama Lembaga : Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia

Alamat Kantor : Jln. Sriwijaya No.19 Desa Kasiyan Kec. Puger Kab. Jember
Dengan ini menyatakan Kesanggupan untuk memenuhi dan Melengkapi pernyataan

Administrasi yang telah ditentukan terdiri dari :
 Surat pernyataan Kepemilikan Tanah dan Penguasaan lahan.
 Surat pernyataan penyediaan Lahan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja di Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola
Dunia Kab. Jember

Ketua,
H. Imam Suldin, SIP
*Tembusan Ditujukan Kepada Yth.

1. Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
2. Arsip
NO.AHU-0025561.AH 01.04. TAHUN 2015
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN
LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
WORKSHOP PELATIHAN KERJA
TAHUN ANGGARAN 2020
NO : 33/57.A/PN/YPPI.BD/KSY/II/2020
Kepada Yth
Direktur Bina Kelembagaan Pelatihan
Jl. Gatot Subroto Kav 51
Jakarta Selatan
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Jabatan : Ketua Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia
Dalam hal ini bertindak atas nama :

Nama Lembaga : Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia
Alamat Kantor : Jln. Sriwijaya No.19 Desa Kasiyan Kec. Puger Kab. Jember
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalihfungsikan bantuan;

2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada standar
kompetensi kerja secara berkesinambungan;
3. Melaporkan hasil pelatihan pada tahun berikutnya secara berkesinambungan melalui email
pkplemsar@naker.go.id).
Demikian surat pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola
Dunia di Kec.Puger Kab. Jember
Jember,12 Februari 2020

Ketua,
( H. Imam Suldin, SIP )

NO.AHU-0025561.AH 01.04. TAHUN 2015
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : H. Imam Suldin, SIP
2. Jabatan : Ketua Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia
3. Alamat : Desa Mlokorejo Kec. Puger Kab. Jember
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana bantuan pembanguna gedung workshop pelatihan kerja. Apabila di kemudian
hari atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
Bukti- bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan
pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional .
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya

Ketua,

NO.AHU-0025561.AH 01.04. TAHUN 2015
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1. Nama : H. Imam Suldin, SIP
2. Jabatan : Ketua Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia
3. Alamat : Desa Mlokorejo Kec. Puger Kab. Jember
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia
menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti- bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah .
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Ketua,

NO.AHU-0025561.AH 01.04. TAHUN 2015
Biodata Data Instruktur/calon instruktur
1. Nama : Muhammad Fatkhulloh, S.Psi
2. Tempat Tanggal Lahir : Jember, 7 Februari 1978

3. Alamat : Desa Kasiyan Kec. Puger Kab. Jember
____________________________
4. Pendidikan terakhir : S1
5. Sertifikat yang dimiliki :-
6. Pengalaman mengajar/bekerja : Tenaga Pendidik di Yayasan

7. No Telepon/HP : 085 236 850 908
8. Email : ____________________________
Mengetahui,
Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia Calon Instruktur,
Ketua,
H. Imam Suldin, SIP Muhammad Fatkhulloh, S.Psi

NO.AHU-0025561.AH 01.04. TAHUN 2015
KEPUTUSAN KETUA YAYASAN PUSAT PENDIDIKAN ISLAM BOLA DUNIA

NOMOR : 58/15.c/SK/YAPPI.BD/KSY/I/2020
TENTANG
PENETAPAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN
YAYASAN
TAHUN ANGGARAN 2020
Bismillahirrahmaanirrahim
Menimbang : 1. bahwa dalam rangka merealisasikan program pembangunan prasarana

workshop Pelatihan Kerja di Pondok Pesantren dari Kementerian
Ketenagakerjaan RI. maka dibentuklah Unit Pengelola Keuangan dan
Unit Pengelola Kegiatan;
2. bahwa untuk menunjang kelancaran dan akuntabilitas pelaksanaan
Program perlu dibentuk Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola
Keuangan
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 tahun 2003, tentang Ketenagakerjaan;
2. Petunjuk Teknis Program Pembangunan workshop Pelatihan Kerja
Pondok Pesantren, Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Ditjen
Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan
RI, dan;
3. Hasil Rapat Pembentukan Kelompok Kerja Pembangunan Workshop
Pelatihan Kerja Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia;
Memperhatikan : Hasil rapat Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia selaku Kelompok
Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Susunan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola
Kegiatanyang terdiri atas Panitia Perencana, Panitia Pelaksana dan Panitia
Pengawas Bantuan Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Yayasan Pusat
Pendidikan Islam Bola Dunia Tahun Anggaran 2020 sebagaimana
terlampir.
Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama di atas berfungsi sebagai perencana,
pelaksana teknis dan pengawas Program Bantuan Pembangunan Workshop
Pelatihan Kerja Yayasan Tahun Anggaran 2020;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan ditinjau ulang sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Puger
Pada tanggal : 2 Januari 2020

Ketua,
H. Imam Suldin, SIP

NO.AHU-0025561.AH 01.04. TAHUN 2015
PROFIL
1. Nama Ponpes : IHYAA’US SALAF

2. No Statistik : 51035090536
3. Didirikan : 1984
4. Alamat Lengkap : Jl.Raya Yos Sudarso No.08
Desa Rowo Indah Kecamatan Ajung
5. NPWP : 03.127.396.4-626.000
6. Nama Kepala : NUR HADI, S.Pd.I
7. No. Tlp/HP : 085102833337
8. Nama Yayasan : Yayasan IHYAA’US SALAF
9. Alamat Yayasan : Jl.Yos Sudarso No.08
Desa Rowo Indah Kecamatan Ajung
10. No Tlp Yayasan : 081230002553
11. No Akte Pendirian Yayasan : Nomor : 149
Notaris : Fathur Rahman, S.H
Pengesahan Akte : 26 Desember 2015
12. Kepemilikan Tanah : Wakaf
Luas tanah : 2480 m2
13. Status Bangunan : Yayasan
14. Luas Bangunan : 260 m2
15. Data Santri dalam setahun terakhir
1 Santri Mukim 75 Santri
2 Santri tidak Mukim 145 Santri
Jumlah 220 Santri
16. Data Sarana Prasarana
Jumlah Jumlah Kategori Kerusakan
Jenis Jumlah Ruang Ruang
No Rusak Rusak Rusak
Prasarana Ruang Kondisi Kondisi
Ringan Sedang Berat
Baik Rusak
1 Asrama 6 6 6 - 1 1
2 Ruang Kelas 8 7 1 - - -
R. Lab.
3 1 1 - - - -
Komputer
4 R. Pimpinan 1 1 - - - -
5 R. Ustad 1 1 - - - -
R. Tata
6 1 1 - - - -
Usaha
7 R. Konseling - - - - - -
Jumlah Jumlah Kategori Kerusakan
Jenis Jumlah
No Ruang Ruang Rusak Rusak Rusak
Prasarana Ruang
Kondisi Kondisi Ringan Sedang Berat
Tempat Baik Rusak
8 1 1 - - - -
Beribadah
9 R. Kesehatan 1 1 - - - -
10 Jamban 5 5 - - - -
11 Gudang - - - - - -
Tempat
12 1 1 - - - -
Olahraga
R. Organisasi
13 - - - - - -
Santri
14 Dapur 1 1 - - - -
15 R. Lainnya 1 1 - - - -
17. Penghargaan Prestasi

No Prestasi Tahun Tingkat
1 Juara Pertama Kepramukaan 2019 Kecamatan
4 Juara ke-dua Hasta Karya 2019 Kabupaten
5 Juara Pertama MHQ 2019 Kabupaten
6 Juara Pertama Porseni 2019 Kabupaten
18. Data Pengasuh Ponpes

1 Ustad/Ustadzah 10 Orang
2 Pengawas Pondok Putri 3 Orang
3 Pengawas Pondok Putra 3 Orang
4 Pengelola Dapur 3 Orang
Jember, 15 September 2020

Ketua,
H. Imam Suldin, SIP

Lampiran Surat Keputusan Ketua Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia
Nomor : 58/15.c/SK/YAPPI.BD/KSY/I/2020
Tanggal : 2 Januari 2020
SUSUNAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN

PERENCANA WORKSHOP
TAHUN ANGGARAN 2020
JABATAN
NO NAMA NO HP
DALAM UNIT
1 Kamino Khamami, M.Pd.I Ketua 082 337 640 977
2 M. Amin Kholid B. Sekertaris 085 792 090 780
3 Lailaatus Masfufah, S.Pd Bendahara 085 606 182 981
4 M. Arief Budi P. Anggota 085 746 805 780
5 M. Hafid, S,Pd Anggota 082 141 229 354
Tugas Unit Pengelola Kegiatan:
Tugas Perencana:
1. Melakukan persiapan dokumen pendukung pengurusan dan persiapan Izin Mendirikan

Bangunan (IMB);
2. Membuat gambar rencana bangunan yang terdiri dari : (1) Tata letak bangunan (site plan);
(2) Denah, Tampak, Potongan;(3) Instalasi listrik penerangan dan daya; (4) Instalasi air
bersih;
Instalasi air kotor; (6) Instalasi mekanikal dan elektrikal; (sesuai pengajuan RAB) (7)
Gambar detail meliputi: pondasi, sloof, kolom, balok, pembesian/penulangan, lantai, plafon,
kusen pintu dan jendela, pintu dan jendela, kuda-kuda, dan atap, sesuai dengan RAB
3. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan (kebutuhan bahan dan upah kerja);) yang
ditanda tangani oleh Pimpinan Penerima Bantuan
4. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB) dari Analisa Harga Satuan Pekerjaan sebagai
usulan ke Kementerian Ketenagakerjaan;
5. Membuat Rencana Kerja dan Syarat-syarat (administrasi dan teknis);
6. Membuat jadual pelaksanaan pekerjaan/kurva S;
7. Membantu Tim Pembangunan dalam pembuatan laporan
Lampiran Surat Keputusan Ketua Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia
Tugas Pengawas:
1. Membantu Tim Pembangunan, mengarahkan dan membimbing Tim pelaksana
selama pekerjaan berlangsung;
2. Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas bahan yang diterima di lokasi;
3. Mengawasi, memeriksa dan mengevaluasi kemajuan pekerjaan pembangunan;
4. Membantu membuat laporan kemajuan pekerjaan yang terdiri:
a. Laporan awal yang menyatakan bahwa dana bantuan sudah diterima;
b. Laporan ≥50%, dilengkapi dengan Laporan Kemajuan
5. Penyelesaian Pekerjaan dan foto dokumentasi;
6. Laporan akhir (100%) dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 100%,
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 100 %, Berita Acara Serah Terima Aset dan foto
dokumentasi.

Ketua,
H. Imam Suldin, SIP

Lampiran 2 Keputusan Ketua Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia
SUSUNAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

WORKSHOP
TAHUN ANGGARAN 2020
JABATAN DALAM NO HP
NO NAMA
UNIT
1 Lailaatus Masfufah Bendahara 085 606 182 981
Anggota 081 336 957 001
2 Lilik Yuslifa, S.Pd.I
Anggota 085 340 113 296
3 Diana Rosikhoh, S.Pd.I
Tugas Unit Pengelola Keuangan

1. Menguji tagihan atas bukti-bukti pengadaan bahan, peralatan, dan upah tenaga kerja yang
digunakan dalam pembangunan
2. Memerintahkan pembayaran dan melaksanakan pembayaran atas bukti-bukti tersebut
3. Atas bantuan peralatan pelatihan kerja juga bertindak sebagaitim panitia penerima bantuan
peralatan pelatihan kerja yang akan digunakan didalam Workshop Pelatihan Kerja tersebut.

Ketua,
Materai
6000
H. Imam Suldin, SIP

NO.AHU-0025561.AH 01.04. TAHUN 2015
SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESANTREN IHYAA’US SALAF
PERIODE TAHUN 2019 – 2024
DEWAN PEMBINA : KH. MOCH. SYAHRI SHOLIHIN

DEWAN PENGAWAS : KH. Karnawi
KETUA UMUM : NUR HADI, S.Pd.I
WAKIL KETUA : Abdul Rakhim
SEKRETARIS : Iqbal Ubaidillah
BENDAHARA : Dwi Nurdiana
BAGIAN KEPALA BIDANG

KABID PENDIDIKAN : Kusno Girandani
KABID HUMAS : Abdul Rakhim
KABID SARANA dan PRASARANA : Ruqaidah
KABID LITBANG : Iqbal Ubaidillah
KABID SOSIAL : Fiqi
KABID DAKWAH : Hj. Zubaidatus Zahro
Jember ,15 September 2020

Ketua,
H. Imam Suldin, SIP

NO.AHU-0025561.AH 01.04. TAHUN 2015
SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Lembaga : Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia
Alamat : Desa Kasiyan Kec. Puger Kabupaten Jember
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di :
Desa Kasiyan Kec. Puger Kab. Jember seluas : 2100 m2.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan Bapak Faizin
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan Ibu Kalimah Anjar
3. Sebelah Timur berbatasan dengan Jalan Desa
4. Sebelah Barat berbatasan dengan Pak Mi’an
Akan dipergunakan untuk dibangun workshop BLK Komunitas cukup memadai sesuai dengan
petunjuk teknis bantuan pembangunan gedung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua,
H. Imam Suldin, SIP

Ketua Yayasan KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
KETUA SEKRETARIS
UNIT PENGELOLA KEUANGAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN
Anggota Anggota
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN
SEKRETARIS
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
NO.AHU-0025561.AH 01.04. TAHUN 2015
NOMOR REKENING : 6224-01-015909-53-8

a.n
YAPPI.LADUNI
FOTO BUKU REK

NO.AHU-0025561.AH 01.04. TAHUN 2015
NPWP :
70.050.586.0-626.000
a.n
FOTO KARTU NPWP

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
GEDUNG WORKSHOP DAN PERALATAN PELATIHAN KERJA
BLK KOMUNITAS
Ditujukan Kepada:
Jalan Gatot Subroto Kav 51
JAKARTA SELATAN
Oleh:
(YAPPI LADUNI)
Jalan. Sriwijaya No. 19 Dusun Krajan Gadungan Desa Kasiyan
Kecamatan Puger Kabupaten Jember 68164 – Prov. Jawa Timur
 082337640977  yappiladuni.99@gmail.com
TAHUN 2020
FOTO LOKASI TANAH MILIK YAYASAN

YANG SIAP DI BANGUN

Proposal BLK New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal BLK New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PUSAT PENDIDIKAN ISLAM BOLA DUNIA

AKTE NOTARIS RI.INDARTO, SH.M.Kn

1. Permohonan Bantuan Pembangunan 1 Bendel Dikirim dengan hormat

Puger, 12 Februari 2020

H. Imam Suldin, SIP

Nomor : 31/57.A/PN/YPPI.BD/KSY/II/2020 12 Februari 2020

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

H. Imam Suldin, SIP

B. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Meningkatnya pengetahuan, keterampilan masyarakat pedesaan dalam bidang pemberdayaan

D. VISI DAN MISI LEMBAGA

1. Nama Yayasan : Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia

14. Jumlah Guru Per Lembaga di Yayasan :

16. Sarana dan Prasana Yayasan :

No. Nama Ruangan Luas (m2) Jumlah (Unit)

G. USULAN KEBUTUHAN BANTUAN

NO URAIAN BANTUAN JUMLAH

H. STATUS DAN PERAN

Jember, 12 Februari 2020

H. Imam Suldin, SIP

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Imam Suldin, SIP

Dalam hal ini bertindak atas nama :

Nama Lembaga : Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia

Dengan ini menyatakan Kesanggupan untuk memenuhi dan Melengkapi pernyataan

Jember, 12 Februari 2020

H. Imam Suldin, SIP

*Tembusan Ditujukan Kepada Yth.

Dalam hal ini bertindak atas nama :

1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalihfungsikan bantuan;

Jember,12 Februari 2020

Yayassan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia

( H. Imam Suldin, SIP )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya

Jember, 12 Februari 2020

Yayassan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia

( H. Imam Suldin, SIP )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Jember, 12 Februari 2020

Yayassan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia

( H. Imam Suldin, SIP )

Biodata Data Instruktur/calon instruktur

1. Nama : Muhammad Fatkhulloh, S.Psi

2. Tempat Tanggal Lahir : Jember, 7 Februari 1978

5. Sertifikat yang dimiliki :-

6. Pengalaman mengajar/bekerja : Tenaga Pendidik di Yayasan

Jember, 12 Februari 2020

H. Imam Suldin, SIP Muhammad Fatkhulloh, S.Psi

KEPUTUSAN KETUA YAYASAN PUSAT PENDIDIKAN ISLAM BOLA DUNIA

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka merealisasikan program pembangunan prasarana

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Bola Dunia

YAYASAN PUSAT PENDIDIKAN ISLAM BOLA DUNIA

1. Nama Ponpes : IHYAA’US SALAF

17. Penghargaan Prestasi

18. Data Pengasuh Ponpes

Jember, 15 September 2020