A.

Format Surat Pengajuan

SURAT SURAT PENGAJUAN BANTUAN PEMERINTAH

BANTUAN INSENTIF PENDIDIK PADA PENDIDIKAN PESANTREN
DAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM TAHUN ANGGARAN 2024

A. INFORMASI PRIBADI
1. NIK : 3527123011010001
2. Nama Lengkap : MUSTOFA Foto
3. Tempat Lahir : Sampang
Berwarna
4. Tanggal Lahir : 02 Mei 2001
5. Jenis Kelamin : Laki-laki 3 X 4 CM
6. Agama : Islam
7. Status Pernikahan : Belum Menikah
8. Pendidikan Terakhir : SMA

B. INFORMASI LAIN
1. Nomor NPWP : 40.513.029.5-644.000
2. Nomor Rekening Bank : 1211852675
3. Nama Pemegang Rekening : MUSTOFA
4. Bank Penerbit : BNI

C. AKTIVITAS MENGAJAR
1. Nama Lembaga Tempat Tugas : MDTA NURUL JADID
2. Nomor Statistik : 311235270386
3. Tanggal Mulai Bertugas : 26 Juli 2021
4. Materi Yang Di Ampu : Al Qur’an
5. Status : Aktif

D. BANTUAN YANG DIAJUKAN

1. Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur
2. Judul Bantuan : Bantuan Insentif

Sampang, 15 April 2024

Rekomendasi,

Kepala Pengusul,
MDTA Nurul Jadid

ABD. RAHMAN MUSTOFA