SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Dengan memperhatikan perkembangan situasi pandemic Corona Virus Disease 2019

(COVID-19), maka diperlukan adanya penyesuaian dalam pembelajaran Praktik Klinik 2 di
rumah sakit, sehubungan dengan hal tersebut;
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
No.Hp : ..........................................................................................................
Sebagai orang tua kandung/ wali dari mahasiswa:
Nama : ..........................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
No.Hp : ..........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti Praktik Klinik 2 di
Rumah Sakit …………………………………………… dengan ketentuan dan konsekuensi
sebagai berikut:
1. Mengikuti model pembelajaran yang diterapkan dengan memperhatikan perkembangan
situasi pandemic covid-19
2. Mematuhi persyaratan yang berlaku di lahan praktik
3. Wajib memakai APD sesuai standar, menerapkan social dan physical distancing;
4. Mempersiapkan pembelajaran jarak jauh (PJJ) jika sewaktu-waktu terjadi perubahan zona
covid-19.
Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait penyataan ini. Saya akan
menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung jawab dan tidak
menuntut pihak rumah sakit dan Prodi Keperawatan Anestesiologi Program Sarjana Terapan
Universitas Harapan Bangsa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………………, Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(……………………………)