FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATIT

PUSKESMAS : 0 0 : 0 HOM
KODE PUSKESMAS : BALEENDAH E
KECAMATAN : 0 Provinsi : 0

Hasil Pemeriksaan
Status Kehamilan (PKM)
Tanggal No Jenis Umur HIV SIFILIS HBsAg
Kontak Kehami Taksira
No Registr NIK Nama Umur (HP/Tel Desa Pekerja Status
asi an lan n
p) GPA (Mingg Partus
R/NR R/NR R/NR
u)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
IS, DAN HEPATITIS) FORM : RR 3E 1

HOM
E

Bumil ditangani/dirujuk (Y/T) Pasang Persalinan Pemantaun Ba

an Ibu Pasang
Faskes HIV an Profilak DBS EID pada
HIV Tgl SIFILIS Menget Diperik Jumlah sis ARV usia 6 -8 mgg
Rujuka ahui sa anak Tempat Tgl
Tgl Menda diobati Hep B n TTL Status SIFILIS dilahirk (Tanggal)
Masuk pat/ dirujuk adequa (Tangga
HIVnya (Y/T) an
PDP Memul t l) Tgl Hasil
? (Y/T)
15 ai 16
ARV 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Pemantaun Bayi dari
Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bu
anak balita balita + balita + Tgl/ Jam Tgl Imunisasi
Konfirmasi EID yang dideteksi bayi Imunisasi
dlm 12 bln serologis HIV menda ditanga Usia < 2 thn
dirawat pat ni/ diperiksa sifilis
(Tanggal) usia > 9 bln di PDP ARV dirujuk DPT/HB DPT/HB DPT/HB
HB 0 HBIg
(Tanggal) (Tangga 1 2 3
Tgl Hasil Tgl Hasil l) (Tangga (Y/T) Tgl Hasil
l)
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
 HOME

ayi Hepatitis (0-12 bulan)

Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12
Bln)
HBsAg Anti HBs Ket
Hasil Hasil
Tgl (R/NR) Tgl (R/NR)
43 44 45 46 47