F-1.

34

PROVINSI : 1 8 *) Lampung
KABUPATEN/KOTA : 0 5 *) Tulang Bawang
KECAMATAN : 2 6 *) Meraksa Aji
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 2 *) Paduan Rajawali
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : Kurnia

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. .................................

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 1 8 0 5 2 5 2 9 1 2 0 9 0 0 3 1
2. Nama Kepala Keluarga YATINO
3. Alamat Blok A RT 0 0 6 RW 0 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung Kurnia
a. Desa/Kelurahan Paduan Rajawali c. Kab/Kota Tulang Bawang
b. Kecamatan Meraksa Aji d. Provinsi Lampung
Kode Pos 3 4 6 8 1 Telepon 0 8 1 2 1 0 6 2 0 6 3 6
4. NIK Pemohon 1 8 0 5 2 5 6 1 0 6 0 0 0 0 0 2
5. Nama Lengkap YUNI SUSANA

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
1. Alasan Pindah 6
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ..............................
2. Alamat Tujuan Pindah Buloh RT 0 0 2 RW 0 0 4
Dusun/Dukuh/Kampung -
a. Desa/Kelurahan BULOH c. Kab/Kota BLORA
b. Kecamatan KUNDURAN d. Provinsi JAWA TENGAH
Kode Pos Telepon 0 8 1 2 1 0 6 2 0 6 3 6
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
3. Jenis Kepindahan 4
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status KK Bagi Yang Tidak
4. 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Pindah
5. Status KK Bagi Yang Pindah 1 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
NO. NIK NAMA SHDK
KTP S/D

Paduan Rajawali, 09 November 2021

Mengetahui, Mengetahui, Pemohon,
Camat Meraksa Aji Kepala Paduan Rajawali

ERMANSYAH, SE.MH HERIYANTONI YUNI SUSANA

NIP : 19791007 200604 1 013

Keterangan:
*) Diisi Oleh Petugas

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)