FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Drs, Iskandar Nama Nurjannah
NIP 19650304 199303 1 003 NIP 19691001 199403 2 005
Pangkat/Gol.Ruang Pembina, Tk. I (IV/b) Pangkat/Gol.Ruang Penata, (III/c)
Jabatan Kabid Kedaruratan dan Logistik Jabatan Kepala Seksi Kedaruratan dan Pemadam Kebakaran
Unit Kerja BPBD Kota Lhokseumawe Unit Kerja BPBD Kota Lhokseumawe
III. ATASAN PEJABAT PENILAI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun Rencana dan Program Anggaran Tahun 2019 - 3 Dokumen 100 12 Bulan -

Merumuskan Kebijakan dibidang Penanggulangan Bencana pada Saat Tanggap Darurat serta
2 - 10 Laporan 100 12 Bulan -
Perkoordinasian dalam Pelaksanaan Kebijakan di Bidang Kedaruratan dan Pemadam Kebakaran

3 Melakukan Monitoring Kegiatan Penanganan Bencana - 10 Laporan 100 12 Bulan -

Mengevaluasi Hasil Kegiatan Seksi Kedaruratan Kepada Kepala Bidang Kedaruratan, Pemadam
4 - 10 Dokumen 100 12 Bulan -
Kebakaran dan Logistik Sebagai Bahan Peyusunan Rencana Kerja Secara Lisan atau Tertulis

5 Melaporkan Hasil Kegiatan Penanganan Bencana Kepada Atasan Langsung - 10 Laporan 100 12 Bulan -

Lhokseumawe, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs, Iskandar Nurjannah

19650304 199303 1 003 19691001 199403 2 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI PENGHITUNGA NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyusun Rencana dan Program Anggaran tahun 2019 - 3 Dokumen 100 12 Bulan - - 3 Dokumen 100 12 Bulan - 276.00 92.00

Merumuskan Kebijakan dibidang Penanggulangan Bencana pada Saat

2 Tanggap Darurat serta Perkoordinasian dalam Pelaksanaan Kebijakan di - 10 Laporan 100 12 Bulan - - 8 Laporan 85 12 Bulan - 241.00 80.33
Bidang Kedaruratan dan Pemadam Kebakaran

3 Melakukan Monitoring Kegiatan Penanganan Bencana. - 10 Laporan 100 12 Bulan - - 8 Laporan 85 12 Bulan - 241.00 80.33

Mengevaluasi Hasil Kegiatan Seksi Kedaruratan Kepada Kepala Bidang

4 Kedaruratan dan Logistik Sebagai Bahan Penyusun Rencana Kerja Secara - 10 Dokumen 100 12 Bulan - - 8 Dokumen 80 12 Bulan - 236.00 78.67
Lisan atau Tertulis

5 Melaporkan Hasil Kegiatan Penanganan Bencana Kepada Atasan Langsung - 10 Laporan 100 12 Bulan - - 9 Laporan 90 12 Bulan - 256.00 85.33

83.33
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Lhokseumawe, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Drs, Iskandar
Pembina, Tk. I (IV/b)
19650304 199303 1 003
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 85 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 82 Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan 77 Baik
7. Jumlah 483
8. Nilai Rata-rata 80.50
NILAI PERILAKU KERJA 32.20

Lhokseumawe, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai

Drs, Iskandar
Pembina, Tk. I (IV/b)
19650304 199303 1 003
 8. REKOMENDASI

SASARAN KINERJA PEGAWAI

PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE Bulan Januari s.d. Desember 2017
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a Nurjannah
b. N I P 19691001 199403 2 005

Drs, Iskandar c. Pangkat, golongan ruang Penata, (III/c)

19650304 199303 1 003 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Kedaruratan dan Pemadam Kebakaran
e. Unit Organisasi BPBD Kota Lhokseumawe
10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2020 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a Drs, Iskandar
DINILAI b. N I P 19650304 199303 1 003
c. Pangkat, golongan ruang Pembina, Tk. I (IV/b)

Nurjannah d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Kedaruratan dan Logistik

19691001 199403 2 005 e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2020 a. N a m a
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
BPBD Kota Lhokseumawe
Nofendi, S.Sos
19681123 199011 1 001
Pembina Utama Muda (IV/c)

Nofendi, S.Sos d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Pelaksana

19681123 199011 1 001 e. Unit Organisasi BPBD Kota Lhokseumawe
4. … 1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 83.33 X 60% 50.00

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 85 Baik

Kerja 2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 82 Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan 77 Baik
7. Jumlah 483 -
8. Nilai Rata-rata 80.50 -
9. Nilai Perilaku Kerja 80.50 X 40% 32.20 Tanggal, …………..
82.20
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….