KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO

Jalan Ir. H. Juanda Nomor 27 Tonatan Ponorogo JawaTimur
Telepon (0352) 461330 – 481053; Faksimili (0352) 481053
Email : kabponorogo@kemenag.go.id

I. LOKASI SURVEY
1. Unit Kerja Pegawai : MTs Negeri 1
Ponorogo
3. Kabupaten/Kota Ponorogo
2. Unit Organisasi/Kerja : Kantor Kementerian
Agama Kabupaten
Ponorogo

II. KETERANGAN RESPONDEN DAN PETUGAS

RESPONDEN
1. Nama : Nuurun Nahdiyyah
K.Y., M.Pd.I

2. Jabatan : Kepala Madrasah Ponorogo, ……………………………2021

Tandatangan Responden
3. Golongan/Ruang : Penata Tk. I, III/d

4. Unit Kerja : MTs Negeri 1

Ponorogo

5. Kedudukan terhadap : Atasan (Nuurun Nahdiyyah K.Y., M.Pd.I)

PNS yang di
Observasi

PETUGAS MONEV
1. Nama : Tandatangan Petugas Monev 1 dan 2
Saya telah benar-benar melaksanakan
pengumpulan data sesuai prosedur
Nama :

2. Tanggal :
(…………………………………) (………………………………)

III. KETERANGAN PEGAWAI

PNS YANG DIOBSERVASI
1. Nama : Yulik Sulistriara Prabawati, S.Pd.

2. NIP : 198907012019032018

3. Gol. Ruang : Penata Muda, III/a

4. Jabatan/Formasi : Calon Guru Ahli Pertama Bidang studi

Bimbingan Konseling
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Jalan Ir. H. Juanda Nomor 27 Tonatan Ponorogo JawaTimur
Telepon (0352) 461330 – 481053; Faksimili (0352) 481053
Email : kabponorogo@kemenag.go.id

NO DESKRIPSI INDIKATOR NILAI

1 Menurut Pengamatan Bapak/Ibu  Mempunyai nilai kejujuran Sangat Baik
apakah ybs memiliki integritas  Komitmen dalam bekerja Baik
dan komitmen dalam bekerja  Disiplin dalam bekerja Cukup
Kurang
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2 Menurut Pengamatan Bapak/Ibu  Mempunyai pengalaman kerja Sangat Baik
apakah ybs Menguasai bidang yang berkaitan dengantugasnya Baik
tugas/pekerjaan  Memiliki pengetahuan formal Cukup
berkaitan dengan tugasnya Kurang
 Menunjukkan keterampilan
berkaitan dengan tugasnya
 Ketepatan waktu dalam
melaksanakan pekerjaan
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3 Menurut Pengamatan Bapak/Ibu  Memahami tugas-tugas yang Sangat Baik
apakah ybs Tanggap terhadap diberikan kepadanya Baik
tugas atau perintah yang  Memberikan respon yang cepat
diberikan terhadap tugas yang Cukup
diperintahkan kepadanya Kurang
 Memberikan pertanyaan atau
feedback yang diperlukan
berkaitan dengan tugas yang
diperintahkan
 Loyalitas terhadap pekerjaan
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Jalan Ir. H. Juanda Nomor 27 Tonatan Ponorogo JawaTimur
Telepon (0352) 461330 – 481053; Faksimili (0352) 481053
Email : kabponorogo@kemenag.go.id

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4 Menurut Pengamatan Bapak/Ibu  Memiliki gagasan yang baru atau Sangat Baik
apakah ybs Memiliki gagasan dan Berbeda yang seringyang sering Baik
ide-ide kreatif dalam pelaksanan tidak terpikirkan oleh orang lain Cukup
pekerjaan  Memiliki rasa ingin tahu yang
Kurang
tinggi terhadap berbagai hal yag
terkait dengan perkerjaan
 Menyukai tantangan atau
pengalaman baru dalam
pelaksanaan pekerjaan
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5 Menurut Pengamatan Bapak/Ibu  Selalu mencapai target kuantitas Sangat Baik
apakah ybs selalu tuntas dan pekerjaan yang menjadi tanggung Baik
bahkan melebihi target (kualitas jawabnya Cukup
dan waktu) dalam melaksanakan  Selalu mewujudkan hasil Kurang
tugas-tugas yang menjadi pekerjaan yang berkualitas
tanggung jawabnya  Selalu memenuhi target waktu
dalam pelaksanaan pekerjaan
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6 Menurut Pengamatan Bapak/Ibu  Memenuhi ketentuan jam masuk Sangat Baik
apakah ybs memiliki komitmen kerja Baik
dalam menaati ketentuan masuk  Memanfaatkan waktu kerja secara Cukup
kerja dan jam pulang kerja optimal Kurang
 Memenuhi ketentuan jam pulang
kerja

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Jalan Ir. H. Juanda Nomor 27 Tonatan Ponorogo JawaTimur
Telepon (0352) 461330 – 481053; Faksimili (0352) 481053
Email : kabponorogo@kemenag.go.id

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7 Menurut Pengamatan Bapak/Ibu Dapat diteladani dalam hal : Sangat Baik

apakah ybs dapat diteladani  Ketekunan dalam pekerjaan Baik
dalam melaksanakan tanggung  Ketepatan atau ketelitian proses Cukup
jawab dan tugasnya dan hasil kerja Kurang
 Berinteraksi dengan lingkungan
pekerjaan

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8 Menurut Pengamatan Bapak/Ibu Menginspirasi rekan sejawat dalam hal Sangat Baik
apakah ybs menjadi inspirasi bagi : Baik
rekan sejawat dalam hal :  Keikhlasan Cukup
ketekunan bekerja, tanggung  Kemauan belajar Kurang
jawab serta ikhlas terhadap  Dedikasi pada tugas
pelaksanaan tugas dalam  Bertanya jika tidak paham dengan
pekerjaan pekerjaan
 Membantu rekan kerja dalam
melaksanakan tugas
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9 Menurut Pengamatan Bapak/Ibu  Menghargai hasil kerja orang lain Sangat Baik
apakah ybs memiliki kemampuan  Memberikan kontribusi ppikiran Baik
bekerjasama yang baik dalam tim atau tenaga dalam melaksanakan Cukup
tugas bersama
Kurang
 Menerima saran atau alternative
yang ditawarkan orang lain
meskipun berbeda dengan
pendapatnya sendiri
 Mampu bekerja tim
 Mau bekerjasama dengan teman
lain
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Jalan Ir. H. Juanda Nomor 27 Tonatan Ponorogo JawaTimur
Telepon (0352) 461330 – 481053; Faksimili (0352) 481053
Email : kabponorogo@kemenag.go.id

Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10 Menurut Pengamatan Bapak/Ibu  Menjadi pendengar yang baik dala Sangat Baik
apakah ybs memiliki kemampuan komunikasi Baik
berkomunikasi dengan sesame  Tidak menghakimi dalam Cukup
pegawai penyampaikan masukan, kritikan Kurang
ataupun pemandangan terhadap
sesuatu
 Mudah dipahami ide-ide atau isi
pesan yang disampaikan
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Catatan Nilai :
Sangat Baik : 91 – 100
Baik : 76 – 90
Cukup : 60 – 75
Kurang : <59