SURAT PERNYATAAN MASUK BELAJAR TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama ( Orang tua/Wali ) : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

No. Handphone : …………………………………………….

Selanjutrya bertindak untuk dan atas nama orang tua / wali Peserta Didik dari:

Nama Peserta Didik : …………………………………………….

Kelas/ Peminatan : …………………………………………….

Bersama ini saya ( MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN )* anak saya yang namanya
tersebut di atas untuk melaksanakan kegiatan belajar tatap muka secara langsung di
sekolah/madrasah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun.

Batanghari, Juni 2021

Orang Tua/ Wali Peserta Didik,

( ………………………………….. )

)* Coret salah satu