SURAT RUJUKAN POSBINDU PTM

No. Rujukan : .............................................

Posbindu : .............................................
Desa : .............................................

Kepada Yth. Dokter Puskesmas

Di UPTD Puskesmas Batanghari

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut kepada penderita :

Nama : .............................................
Tanggal Lahir : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
No. BPJS : .............................................
Alamat : .............................................

Dengan masalah pemeriksaan :

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
1. Tekanan Darah
2. Tinggi Badan
3. Berat Badan
4. Lingkar Perut
5. Laboratorium :
................................ ...........................
6. Lain-lain ...........................
Demikian atas bantuannya diucapkan terimakasih.

........................, .........................202
Yang Merujuk
Petugas Posbindu PTM

_________________

guntingdisini
gunting

SURAT RUJUK BALIK POSBINDU PTM

Telah dilakukan penanganan kepada penderita :

Nama : .............................................
Tanggal Lahir : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
No. BPJS : .............................................
Alamat : .............................................
Diagnosa : .............................................
Telah diberikan : .............................................

Batanghari, .........................202
Dokter Puskesmas

_________________