SURAT PERNYATAAN IJIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama lengkap : ................................................

Tempat, tanggal lahir : ................................................
Pekerjaan : ................................................

Adalah orangtua dari siswa :

Nama lengkap : ................................................

Kelas / Jurusan : ................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................
Asal sekolah : ................................................
Alamat : ....................................................................................

Menyatakan bahwa saya memberikan ijin dan mendukung kegiatan vaksin bagi
siswa yang diselenggarakan oleh Puskesmas Tejo Agung Kota Metro pada hari
Rabu tanggal 17 November tahun 2021 di SMA Negeri 4 Metro.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, 17 November 2021

Orangtua Siswa Siswa yang bersangkutan

____________________ ____________________