SURAT PERNYATAAN

Dengan surat ini saya yang bertanda tangan di bawah

ini, Nama : Intan Syuroyyah
No. Pendaftaran : P-2021-1-10112
No. Tes : P-2021-1-10112
Tempat dan Tanggal Lahir : Lumajang, 5 Februari 1997
Menyatakan kebenaran dan keaslian data serta sanggup melengkapi persyaratan administrasi
pemberkasan yang terdiri dari:
1. Ijazah
2. Transkrip
3. Ktp
4. KK
5. Surat keterangan bebas buta warna

dan menyelesaikan persyaratan keuangan sebesar Rp. (10.000.000) sesuai dengan input data pada tes
wawancara, paling lambat pada tanggal 13 September 2021 pukul 12.00 WIB.
Demikian Surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bisa kami pertanggung jawabkan secara
benar di hadapan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia dan siap menerima sanksi apapun
apabila melakukan pelanggaran terhadap peraturan dan ketentuan dari kampus Universitas Kadiri.

Menyetujui, Jember, 13 Septermber 2021

Wali Mahasiswa/atasan/promotor Peserta Jalur Reguler

Materai

*) Coret yang tidak perlu

Nominal sesuai dengan Input data