Pada hari ini tanggal 07 Januari 2022, saya menjatuhkan talak satu kepada istri saya :
Nama : DIDAH
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Demikian keterangan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun dan
disaksikan oleh kedua keluarga sebagai saksi.
Saksi – Saksi :
1. .......................................
2. .......................................
3. ........................................