Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR SWAMEDIKASI

*Tanggal : *Nama Pasien :


*Jenis Kelamin : L/P *Umur : …… th
*BB : …… kg *TB : …… cm
*Alamat :

Keluhan Pasien

Riwayat Penggunaan Jamu/


Obat Herbal/ Multivitamin

Riwayat Alergi

Riwayat Penyakit

Riwayat Penggunaan Obat


(Resep/ Non Resep)

Assesment

Rekomendasi Swamedikasi
Nama Dosis
Indikasi KIE Perhatian Pemakaian
Obat Standar

Catatan Swamedikasi

Anda mungkin juga menyukai